Glaucoma

Anatomia : retina e disco óptico

Nosso retina, espessura de cerca 0,5 milímetro, consiste em diferentes tipos de células nervosas. Um tipo particular de estes, gânglio, ter uma extensão filiformes ( axônio) que é contínua, juntamente com a de cerca 1.200.000 outras células ganglionares, para constituir a nervo óptico cuja aparência, observando o fundo, é representada pela imagem do lado direito e é chamado ” disco ou disco óptico”. Através deste nervo informação visual é trazido para o cérebro.

 

 

O olho tem uma "textura" ao toque determinado pela presença no seu interior de uma quantidade de líquido claro (ohumor aquoso). Este "consistência" é mais apropriadamente definido pressão ocular (também chamado “PIO”, Inglês pela sigla Intra Ocular Pressure) e é determinada por uma condição de equilíbrio entre a produção e o escoamento do humor aquoso do olho e é medida em mmHg (milímetros de Mercúrio). Para entender como esse mecanismo pode efetivamente alterar, descrevendo o âmbito da doença chamada “glaucoma“, você precisa mostrar alguns sinais de anatomia.

Anatomia: a fibra do nervo da retina

Na imagem é reconstruída e mostrado o curso de de fibras nervosas da retina. As fibras provenientes do mácula seguir um caminho direto para a papila, un'area formação fusiforme ( fascio-mingau-macular) o que representa o mais importante meio de comunicação para a função visual. Mesmo as fibras nasais seguir um caminho direto para a papila, enquanto as fibras que vêm da retina temporal deve seguir um percurso arqueado em torno do feixe Papillo macular e não atravesse a linha horizontal da rafe, que formam uma clara demarcação entre as duas metades da retina, superior e inferior.

Os cerca de 1.200.000 axônios (Eu “fios elétricos” Conexão) células ganglionares, que constituem da camada de fibras nervosas da retina, são distribuídos amplamente sobre a retina com um modo especial antes de se reunirem na disco óptico (em seguida, em nervo óptico), como mostrado na figura. Os arcos temporais feixe de fibras da retina (os ao longo do curso dos vasos) superior e inferior são geralmente as primeiras a serem afectados e os mais sensíveis a lesão glaucomatosa, enquanto os do feixe Papillo macular- (ou seja, direto da mácula para a papila) são os mais resistentes. É necessário dar a 40% porque as fibras nervosas se manifesta a scotomotasa área do campo de visão. Assim, a exactidão da análise e avaliação cuidadosa dos danos a estas fibras podem antecipar mesmo dano anos campimetria que mais tarde serão realçadas no campo visual.

Anatomia: o ângulo irido-corneano

O’ irido-corneano ângulo é uma estrutura complexa situada no canto da l'Iride e a córnea. É’ principalmente por esta via que o humor aquoso sai do olho e sua avaliação, amplitude, conformação são cruciais para um diagnóstico correto do glaucoma (ver também gonioscopia).

Ilustração das estruturas irido-córnea ângulo direito e sua visão com uma lente para gonioscopia (ou seja, uma lente que, graças a um espelho inclinado mostra as estruturas de visível do ângulo irido corneale.E 'a sinéquia (ou seja, uma pega) entre a íris ea córnea.

 

Oumor acqueo, directamente responsável pela pressão ocular (PIO) , é produzido por trás l'Iride e precisamente dai “processos ciliares", digitiformes emanações do corpo ciliar coroide. A partir desta localização, o humor aquoso flui, sempre atrás da íris (câmara posterior do olho), para o aluno atinge além do qual, ao longo da câmera anterior (frente da íris) para, finalmente, chegar a uma espécie de filtro (trabecolato) localizado no canto formado entre a raiz da íris e da córnea (convocada especificamente "ângulo iridocorneano"Olho, ver seta azul localização na imagem abaixo), através do qual sai o olho a ser reabsorvidos pelo sistema venoso. Graças ao equilíbrio entre a produção e a eliminação dell'acqueo é mantida constante a pressão ocular que em indivíduos normais varia entre 10 mmHg (mmHg=millimetri di Mercurio) ed para 21 mmHg.

À esquerda, vemos com a seta azul o caminho do humor aquoso a partir do local de produção (processos ciliares) ao seu olho saída (trabecolato). Podemos imaginar o olho como uma bola de pingue-pongue, cujo único ponto de menor resistência é apenas a saída do nervo óptico do olho. Um aumento da pressão interna do olho provoca um dano directo para o nervo óptico próprio (dano glaucomatoso). Como veremos, existem muitas teorias (t. déficit assoplasmatico, t. isquêmica, t. mecânico, etc) tentando justificar como você atingir esse dano, mas ainda não foi claramente demonstrado.

O humor aquoso, secretados diretamente na câmara posterior processos ciliares, através da pupila atinge a câmara anterior a partir do qual flui através 3 vida:

Em vermelho as ruas de escoamento do humor aquoso do olho.

Fluxo trabecular que é a rua principal da saída (85%). Ao nível da malha trabecular passagem de líquido é menos fácil para a redução progressiva dos poros e, em seguida, outros obstáculos (O canal de Schlemm, veias aquosas, veias episclerais) podem influenciar a quantidade de vapor que sai do olho.
Fluxo uveoscleral um dell'acqueo parte desvia lateralmente e sai através da malha trabecular uveal até atingir o tecido uveal do corpo ciliar e se projeta a partir do olho com os vasos venosos da coróide. Representa cerca de 14% dell'acqueo o escoamento em condições normais, mas poderia comprar uma grande importância em situações de escoamento trabecular alteradas.
Saída íris. Finalmente, há uma absorção directa pela íris não bem quantificada, mas que, certamente, não é muito relevante na dinâmica do escoamento dell'acqueo.

O disco óptico no glaucoma

Nas fotos são mudanças óbvias no disco óptico com a progressão do dano glaucomatoso chegar (no canto inferior direito) a definição de uma panela escavada papila.

Bem como as fibras nervosas passar por uma perda do seu número na evolução do glaucoma, imputados ao óptica reconhecer as mudanças progressistas que mudam a aparência (Schnabel degeneração e apoptose). Há muitas variações individuais na anatomia papilar, mas, em geral, é a papila rosea e oval, com um diâmetro de aproximadamente 1,5 milímetro, sem um tecido retinal central que escavação fisiológica, uma borda roseo (rima neurale) e margens líquidas que separá-lo do resto do plano da retina. No glaucoma ocorre um aumento progressivo da escavação, à custa da redução da rima neural (Relatório de escavação / disco escavação = / papila; o normal é 0,3 em estágios avançados atinge 0,9) até as fases finais com papila pálida e escavata a pentola. Mas a largura da própria escavação tem uma importância limitada a menos associada a outros factores de risco, e uma grande escavação não é necessariamente patológico.

 

A patogenia eo quadro atual

Hipótese patogenética de glaucoma

A patogênese do glaucoma, campo amplamente aberto e dibatutto, ainda é incerta, embora estudos recentes esclareceram alguns dos mecanismos envolvidos. Um aumento da pressão intra-ocular (Além disso, esta é elevada e maior e mais precoce do dano ao nervo óptico), embora não exclusivo, é um dos principais factores de risco e mais óbvia para o desenvolvimento de neuropatia óptica glaucomatosa foram baseados na suposição de que a teoria, isquêmica, segundo a qual o aumento da pressão intra-ocular interfere com a microcirculação do nervo óptico e tanto o mecânico, segundo o qual a PIO elevada directamente danificar as fibras nervosas na sua passagem através da cabeça do nervo óptico. Mas hoje é acompanhado por outras hipóteses para explicar a morte das células nervosas da retina do nervo óptico. Em primeiro lugar, sabe-se que se trata de uma morte em particular, uma vez que é uma morte "programado" pela célula (esta apoptose, ou seja, uma “suicídio” celular programada), potencial que todas as células. Deve, portanto, entender o que são e como eles interagem fatores que a apoptose gatilho em células nervosas do nervo óptico e da sua relação mútua no processo de ativação. Recentes descobertas científicas dizem-nos que pode estar envolvido, além fatores hereditários eanatômico, o vasoespasmo (como uma hipótese de glaucoma de pressão normal), a libertação de radicais livres, oalteração da pressão de perfusão, ohipotensão arterial e l’insuficiência vascular, o mutações genéticas, Eu danos tóxicos e metabólicos do, Eu mecanismos imunes ou auto-imunes e a degeneração nervosa secundário. Assim, com as aquisições recentes, no entanto, as coisas ficam complicadas e mais evidente, hoje, que esses fatores contribuem com diferentes graus e em um associado mais ou menos, a gênese e evolução da lesão do nervo óptico. Para que a pessoa tende a definir a crônica glaucoma de ângulo aberto: "como uma etiologia multifactorial neuropatia óptica progressiva caracteriza-se por alterações morfológicas (escavação do disco óptico), que resultam em perda de células ganglionares da retina e seus axónios (apoptose) ".

A pressão intra-ocular (Intra Ocular Pressure: PIO) e a tonometria.

O pressão intra-ocular (Intra Ocular Pressão PIO pela sigla Inglês ou Italiano PIO), é medida utilizando uma ferramenta dedicada (o tonometro ) e é expresso em mmHg cuja normal, como já dissemos, intervalo de 10 e a 21 mmHg com um valor médio de cerca 16 mmHg . O IOP fisiologicamente aumenta no decurso da vida, com a idade e também varia de indivíduo para indivíduo e durante o dia, normalmente em relação ao ritmo circadiano para fora para ser mais elevada no início da manhã e mais baixa à noite com noite novo crescimento. Nos aumentos de fato em supino (quando si dorme) e vários fatores influenciaram a situação: respiração, batida de coração, o nível da pressão sanguínea. Uma diferença entre os dois olhos do excesso 3 mmHg é suspeita de glaucoma, bem como uma alteração de mais de 5-6 mmHg em medidas tonometria gravadas em um dia (curva de tonometria ). Durante a visita, l'Oftalmologia, pode usar diferentes ferramentas para medir a pressão intra-ocular, (tonômetro de aplanação, a indentação, pneumotonometro, tono Pen, Perkins, Páscoa).

Na tonometria de aplanação Goldmann segundo.(na parte superior esquerda) O olho é anestesiado com uma gota de colírio (Novesina) e, subsequentemente, corados com fluoresceína. Em seguida, é abordado na córnea de um cone de plástico que tem um prisma com dois semicírculos dados dall'applanazione córnea (círculo para a esquerda). O tonómetro com o botão de ajuste fino ajusta a pressão do presente pode ser lido sobre a córnea e a pressão intra-ocular (PIO) quando os dois semicírculos vontade giustoapposti. Abaixo, representados por outros tonometers, Pascal, il Goldmann, o Schiotz, o pneumotonometro (Respiração), No Contact Tonometer. O quadro à direita da imagem (Tabela de correção Dresdner), é a publicação de Central Effect espessura da córnea, Curvatura da córnea, e comprimento axial em tonometria de aplanação di M. Kohlhaas e al. Arch Ophthalmol. 2006;124:471-476, são os valores de correcção para a PIO em relação à espessura corneana pachimetrico (CCT).

O Tonometria de aplanação Goldmann, certamente o mais comum, é muito preciso (é a unidade de referência para a avaliação de outros tonometers e é considerado normal). Ele baseia-se na lei de Fick-Imbert, em que a pressão interna de uma esfera (o olho) é igual à relação entre a força externa (dada pelo tonômetro) e a área da esfera sobre a qual é exercida a pressão (3,06 praça mm para o tonômetro de Goldmann). Neste último instrumento o cálculo é feito com o pressuposto de um paquímetro de 520 μ então córneas com uma espessura maior pode dar leituras falsas Goldmann (com os valores medidos acima da PIO real) como córneas abaixo 520 μ também pode dar valores mais baixos da PIO verdadeira (subestimando um glaucoma potencial). Nos últimos anos, pelo que é sempre mais acentuado em atenção a potencial relação entre a pressão intra-ocular e da espessura central da córnea (o CCT) medido pela paquimetria e hoje esta pesquisa é considerada complementar e indispensável para uma correta avaliação da pressão real no olho. Na avaliação da espessura da córnea, existem variações racial e têm sido propostos várias tabelas de correcções (Dresdner, Ehlers, Xá, Orssengo-Pye) que ter em conta a espessura central da córnea e um pouco da curvatura da córnea. É particularmente importante este valor para uma correcta avaliação da pressão intra-ocular em pacientes submetidos à cirurgia refrativa (Kohlhaas). O glaucoma de ângulo aberto não tem predileção por sexo, ocorre com mais freqüência e mais severamente em pessoas negras e sua incidência aumenta com a idade. Fatores genéticos têm um impacto significativo com predisposição familiar encontrada (pais e irmãos de pessoas com glaucoma, algo deve ser cuidadosa monitorização da pressão intra-ocular). Desde os anos trinta do século XX muitos estudos sobre a freqüência de glaucoma, Os resultados indicaram prevalência de 2% no segmento da população com idade superior a 40 idade. O 25% pessoas normais por dia acima 65 anos tem uma pressão intra-ocular de 20 mmHg ou mais’ alto. Intraoculares níveis pressóricos iguais 21 mmHg ou mesmo superiores são encontrados em 7-10% da população, enquanto que os pacientes que têm uma pressão intra-ocular a seguir ao dia 18-20mmHg têm um menor risco de desenvolver glaucoma e danos no nervo óptico. Estatisticamente 2 pessoas de 100 são afetadas pelo glaucoma (na Itália, estima-se que afetou cerca de 500.000) e muitas vezes não tenho conhecimento, porque os sintomas desta doença são quase sempre insignificante nas fases iniciais, é importante verificar sempre a pressão no olho durante um exame ocular.

Sintomas de Glaucoma

O dano ao campo visual começa em meados de periféricos e muitas vezes não é sentida pelo paciente mantém uma boa visão central até os estágios avançados da doença. A partir da esquerda topo: a perda da porção superior do campo visual que piora progressivamente, envolvendo a zona inferior para deixar apenas um visual residual (mas talvez com uma acuidade visual de alta 8-9/10) usina (no canto inferior direito).

Como mencionado glaucoma (de ângulo aberto) progride insidiosamente ao longo dos anos sem sintomas nem sinais significativos, até que se determine uma campimetria danos (danos campo de visão) de um certo tamanho, como para ser percebida pelo paciente como uma área escura no campo visual. E 'só então (infelizmente!) que vai ao oftalmologista, que pode não só garantir que o estado atual da doença, acompanhar e cuidar de sua evolução, mas até então, o dano é irreversível istauratosi.

Em retrospecto lembrar, por vezes, uma sensação de peso nos olhos ou o aparecimento de halos ao redor dos objetos desbotados, mas, certamente, o caminho mais seguro para o seu reconhecimento é um exame oftalmológico completo com medição da pressão intra-ocular (portanto, é obrigatório em todos os assuntos acima do 30 idade) e um exame cuidadoso do disco óptico e as fibras nervosas.A pressão intra-ocular aumentada para uma mudança no fluxo ou produção do humor aquoso, se não tratada, pode provocar ao longo do tempo, um dano progressivo e irreversível do nervo óptico (neuropatia glaucomatosa) o cuidado patogênese Ainda não está claro, mas que no entanto são representados num dano do de fibras nervosas da retina. Isto manifesta-se clinicamente pela perda de campo de visão que começando com a porção medioperiferica tem tendência centrípeta para a área macular.

Exemplo de progressão da lesão glaucomatosa (que é realizado no mesmo 30 idade) em caso de glaucoma de ângulo aberto em tensão (PIO) não muito elevada. À esquerda é uma representação esquemática do disco normal óptica (com escavação fisiológica) e um campo visual normal (o ponto preto no centro é o normal “ponto cego” datar com precisão a partir do disco óptico). No centro há uma progressão da escavação com o aparecimento de danos no campo visual ( Salto nasale ) que podem ser ainda totalmente despercebidos pelo paciente. Finalmente, sobre a direita do palco o avançado do glaucoma, com mingau escavata “a pentola” e campo de visão quase completamente fora (residual visual central).

É’ esta perda lenta e progressiva da subclínica campo visual, que o paciente percebe apenas tardivamente, quando o dano é avançado e pode não ser recuperável, e que pode evoluir até a cegueira total em glaucoma avançado (mingau escavata a "pentola", glaucomatoso subatrophy), que o glaucoma é um problema grave e insidioso. Contudo, na maioria dos casos, Uma vez que um diagnóstico de glaucoma, com a terapia apropriada e controles contínuos, são incapazes de manter uma excelente função visual durante toda a vida. No ângulo de forma aberta (o mais comum) de facto, é uma doença de desenvolvimento lento (sobre 30 idade), que geralmente responde muito bem ao tratamento com drogas e, possivelmente, para que parasurgical (laser / SLT) e cirúrgico .

O diagnóstico: critérios de avaliação do exame oftalmológico

A observação de que um maior grau de pressão intra-ocular corresponde um maior risco de desenvolvimento de lesão do nervo óptico é agora relatado por milhares de estudos científicos. Mas a pressão no olho não é a única variável que leva ao diagnóstico. Na verdade, com os novos meios de investigação instrumental na nossa posse observou-se que o objectivo’ dos pacientes que têm um nervo óptico visivelmente glaucomatosa e defeito no campo visual típico para glaucoma, tem uma pressão intra-ocular a seguir 22 mm Hg na primeira visita. Também com valores de pressão intra-ocular na faixa normal, você pode ter um dano glaucomatoso (chamou isso de "sine glaucoma hipertensão" , ou glaucoma de tensão normal, NTG) em que existe uma perda lenta e progressiva de campo visual.

A coleta de uma história cuidadosa (considerando a idade do paciente, sua familiaridade para glaucoma ou diabetes, a presença de miopia, etc), a análise do segmento anterior, o Tonometria, gonioscopia, biomicroscopica avaliação do disco óptico e suas características (escavação, corante, avaliação da rima, Relatório de escavação / disco, insn't regra, assimetrias etc), avaliação de fibras nervosas se visível (luce o aneritra, distribuição, Qualquer rarefação, defeitos de fita, um Pettine, arqueada como um dos foto realçado pelas setas azuis etc.) são os elementos através dos quais o oftalmologista já faz parte de sua visita é capaz de selecionar o paciente com suspeita de especialista em glaucoma para submetê-lo às conclusões necessárias para completar a clínica.

Por outro lado, mesmo a descoberta ocasional de um aumento da tensão ocular mais da norma que não é suficiente para fazer um diagnóstico do glaucoma. Um aumento da pressão intra-ocular ligeiramente acima do intervalo normal definido pode ser tolerado pelo paciente de forma segura, de facto, ao longo da vida. Falamos nestes casos de hipertensão ocular. É óbvio, porém, que tais pessoas devem ser monitorados com cuidado, especialmente como eles podem facilmente evoluir para glaucoma. Fatores anatômicos, metabólica e fisiológica incluem uma grande variabilidade individual na vulnerabilidade do nervo óptico, que há pessoas que podem tolerar pressão longa-ocular sem danos e de alta, enquanto outros podem desenvolver lesões glaucomatosa mesmo em níveis relativamente baixos de pressão. Portanto, não se pode excluir que existe um glaucoma apenas na base dos valores de pressão intra-ocular. Durante a visita, l'Oftalmologia, além de avaliação do segmento anterior (e gonioscopia), vai medir a pressão ocular pela tonometria e avaliar biomicrocospicamente do disco óptico (escavação, corante, avaliação da rima, Relatório de escavação / disco, insn't regra, assimetrias etc) e le fibra nervose (luce o aneritra, distribuição, Qualquer rarefação, defeitos de fita, um Pettine, arcuati etc.), testes simples e não invasivo que completaram uma história olhar atento (considerando a idade do paciente, sua familiaridade para glaucoma ou diabetes, a presença de miopia, etc), permitirá que ele seja capaz de suspeitar da presença ou ausência de glaucoma identificar casos suspeitos para ser submetido a novo exame descrito nos parágrafos seguintes.

Gonioscopia

O estudo ângulo irido-corneano é chamado Gonioscopia . O oftalmologista realiza a avaliação gonioscopica suportar uma lente equipada com um espelho (instilação absolutamente não irritante e depois de colírio anestésico), o que permite a visualização de estruturas angulares (banda ciliare, esporão escleral, trabecolato, Linha de Schwalbe). Existem diferentes classificações e métodos para exibir o ângulo, mas o mais comum é, sem dúvida o de Shaffer. Como já dissemos, Esta região ocular particular é responsável por 85% do derramamento do humor acqueodall'occhio é, por conseguinte, a anatomia particular é directamente responsável pelo aumento da pressão intra-ocular e, finalmente, a abordagem terapêutica diferente para ser prosseguido. Na verdade, é precisamente sobre a base do "largura e ângulo de abertura que são distintas de várias formas de glaucoma. O mais comum, dizer crônica glaucoma de ângulo aberto, a doença, até agora descrito, submeter à gonioscopia um ângulo aberto e amplo, enquanto que o restrita ou glaucoma de ângulo fechado, muito mais raro, Gonioscopia revelado, um ângulo muito pequeno, ou mesmo não-navegável (fechado). Este último, é responsável por glaucoma agudo, que tem início, uma manifestação de sintomas e evolução completamente diferente.

À esquerda: classificação do grau de abertura do ângulo de acordo com Shaffer. No centro: imagem gonioscopica ângulo, observamos a formação de uma coincidência nevo. À esquerda: as estruturas angulares. A animação agradável com a visão "de olho" é que as estruturas angulares no link: http://www.academy.org.uk/tutorials/gonio.htm#

 

O campo de visão

Em comparação com uma infinidade de correio alvo de fixação da visão de conjunto do espaço em torno do que nosso olho pode perceber é definido o campo de visão e varia de acordo com a forma da órbita do nariz da posição do olho em relação a estes. No entanto, geralmente estende-se superiormente a 50 °, nasalmente per 60°, 70° inferiormente e 90° temporalmente. Quanto mais longe da visão central e menor a qualidade visual e sensibilidade da retina.

O campo de visão é a porção do espaço que um olho ainda pode sentir frente. Normalmente, o campo de visão se prolonga: 60° nasalmente, 50° acima, 90° temporalmente e 70 ° abaixo. No campo visual normal pode ser destacado, cerca de 10 °- 20° temporalmente à fixação, un'area CIEC (o chamado “ponto cego”), que corresponde à projecção espacial da óptica desprovida de fotorreceptores, "Mancha" que, no desempenho das atividades diárias nunca é percebida. O teste é fácil de realizar, não-invasivo, necessitando apenas de um pouco de atenção 'e cooperação. O paciente é colocado na frente de um meia abóbada iluminada tenuemente, deve fixar um alvo na frente de você e pressionar um botão para o aparecimento de um ponto de estímulo luminoso de magnitude e intensidade variável. A alteração do campo visual (defeito campimétrico) é, assim, uma modificação da sensibilidade retiniana mais ou menos extenso e / ou mais ou menos profunda em que a área específica que é definida scotoma . O escotoma pode ser "Absoluto" , quando numa área específica do campo visual não pode ser detectada até mesmo com a intensidade mais elevada do estímulo, o "Relativo" como sempre em uma área definida algumas ambições brilhantes podem ser percebidos e outros não. O exame de campo visual é fundamental para o estudo da doença e a monitorização da progressão glaucomatosa de qualquer doença subclínica, portanto,, deve ser realizada periodicamente (da 3 meses a 1 anos, dependendo da avaliação do especialista), comparação com o anterior e correlacionados com outros exames oftalmológicos. A execução do campo visual é de particular importância, bem como para o glaucoma, também para outras doenças de interesse neuro-oftalmológicos (inflamação tóxica ou metabólico do trato óptico, cerebral isquêmico, neuriti, esclerose múltipla, etc). O campo de visão pode ser estudada através dos manuais de perímetros (Perímetro de Goldmann) ou informatizado (Humphrey, Polvo,etc) medida que a resposta para a sensibilidade à luz em cada ponto da retina, a diferença entre o fundo perceptível luminância e luminância do estímulo que é representada graficamente, por meio de gráficos e expressões numéricas (ou tons de cinza). No perimetria manual de Goldmann (perimetria cinética)

Representação de um campo visual manual do Goldamann (isoptere em vermelho e preto, que indicam os diferentes intensidade e magnitude do estímulo). Deve notar-se glaucomatosa danos campimétrico (a área colorida de vermelho) típico de glaucoma em um estágio inicial já bastante avançado (escotoma bilateral Seidel resultando extensão circunferencial dos danos ao longo da área de distribuição das fibras nervosas). À direita, o âmbito da Goldamann com o qual é realizado o exame.

o paciente, que fixa um alvo central,, (o olho deve ser ainda durante o exame), submeter os estímulos luminosos de grandeza e de intensidade variável e de acordo com as suas respostas (visto / invisível) é desenhada na representação gráfica do campo visual em regimes especiais (veja a foto abaixo). O campo visual Goldmann é composta de várias linhas concêntricas, este isopetere representando os pontos da retina com a mesma sensibilidade à luz de acordo com as respostas dadas pelo paciente por um estímulo luminoso definido. Quanto mais perto você chegar à 10 ª potência (ou seja, onde a acuidade visual máxima, porque não é uma projeção da fóvea), mais a luminância e o tamanho dos estímulos luminosos será menos.

No lado esquerdo de um perímetro computadorizado. A paciente é posicionada em frente da cúpula, onde o computador projecta uma intensidade de estímulo e magnitude de varibile. No centro a representação de uma escala visual de campo computeriizato cinza à direita, com valores expressos em decibéis do limite.

Na perimetria computadorizada (perimetria estática) o uso de computadores traz melhorias significativas para a execução e interpretação do exame. Primeiro, há a eliminação do erro devido ao examinador e há um controle constante de fixação. Os testes são reprodutíveis e comparáveis ​​com um banco de dados pré-carregado no software e você pode escolher entre diferentes testes possíveis para estudar áreas específicas ou doenças específicas. As condições para este exame são substancialmente os mesmos que na perimetrias manual. Atualmente, existem outros métodos de perimetria, que são capazes de ser mais ágil e perimetria previsível branco sobre preto (como o SAP, Perimetria acromática padrão, branco sobre branco, o O SWAP, Short-Wavelength Perimetria automatizada).

O pachimetria

A paquimetria é a medição da espessura de córnea .

Existem vários tipos de pachimetri. À esquerda da execução de um paquímetro ultra-sons na área central: prévia anestesia com collirio, é suavemente girar a sonda para a córnea, que detecta a espessura central da córnea em microns (espessura média é de central crica 550 mícron = 0,55 milímetro).O seu instrumento de.

Esta membrana transparente, que constitui 1/6 frente do globo ocular, e apresenta um diâmetro vertical de cerca 11 milímetro, e horizontal de cerca de 11,7 milímetros (astigmatismo fisiológico tem uma média de espessura central da córnea de cerca de 550 mm. (Num estudo, a espessura média no quadrante temporal, nasal, superior e inferior da córnea estava 590, 610, 630 e 640 mm, respectivamente). O ponto mais fino de toda a córnea é geralmente localizados a cerca 0.9 mm a partir do eixo de visão, no quadrante inferotemporal, enquanto perifericamente, próximo do limbus (zona de transição entre a córnea e a esclera), atinge 1 mm de espessura. Assim, o pachimetro nos permite controlar a progressão de certas doenças da córnea, a avaliação do estudo da cicatrização da córnea e da evolução do ceratocone, nell'edema córnea (espessamento devido a embebição de água) como na córnea guttata, também paquimetria é um exame essencial para os procedimentos de cirurgia incisional e laser na córnea e para a integração de dados em glaucoma. Estão disponíveis instrumentação diferente hoje para medir a espessura da córnea: Paquimetria óptica, a frequência ultra-sónica de alta biomiscroscopia (UBM), A tomografia de coerência óptica (Outubro), mas, certamente, o método mais comum é paquimetria ultra-sônica. E 'um exame simples e totalmente indolor que dura alguns segundos. Com uma pequena sonda se aproxima a córnea do paciente, após a instilação de algumas gotas de anestésico e que o instrumento pode imediatamente determinar a espessura da córnea ponto explorado. Por fim, as novas tecnologias em nosso topográfico hoje eliminação através do uso de câmeras e softwares sofisticados são capazes de nos dar uma reconstrução tridimensional da córnea também calcular a espessura, tal como ' Oculazyer ® (della Wavelight), a Pentacle ® dell'Oculus, distribuído na Itália pela Alfa INTES, o Orbscan ® IIz Bausch & Lomb, ferramentas que permitem uma avaliação mais precisa de toda a estrutura da córnea é particularmente útil para o estudo das irregularidades da córnea e ceratocone, bem como na possível tratamentos personalizados por laser e não ad eccimeri. Merece uma menção especial de microscopia confocal (CONFOSCAN3-4). De facto este instrumento permite em tempo real, através de um sistema óptico sofisticado, para ver as imagens “in-vivo” da córnea (in-vivo histologia) e executar uma varredura completa e automaticamente todas as camadas de células da córnea, epitélio ao endotélio.

A camada de fibras nervosas da retina (SFNR)

À medida que o estudo das características do disco óptico é indicativo de glaucoma por vezes à grande variabilidade anatómica destes, interpretação não pode ser suficientemente reveladoras de glaucoma. O estudo da camada de fibras nervosas da retina (SFNR, em inglese CFNR da camada de fibras nervosas da retina), em vez disso, é muito sensível para o diagnóstico de glaucoma.

À esquerda da foto das fibras nervosas, olho direito (acima) e esquerdo (em). No centro, sempre o mesmo paciente, Campo visual Goldmann e computador de campo visual direito. Com setas vermelhas indicam as falhas de fibras nervosas, caracterizada aparência generalizada cinza do fundo, que perdeu a data raia SExcelente a partir das fibras e a partir desse “nó” vasos. É’ Você também pode considerar uma assimetria de escavação papilar e claro afinamento do OD remanescente superior à perda de fibra. O campo visual mostra uma clara falta correlacionada com escotomas absolutos e relativos arqueado inferior (espelham os do defeito das fibras), enquanto o perimetria computadorizada revelou para além da perda absoluta escotomas grave de sensibilidade perilesional (OS salto nasale).

De fato, para o dano glaucomatoso é detectável por perimetria campo visual em preto e branco, pode necessitar de uma perda de até 40% da camada de fibras nervosas , representa o estudo de SFNR um exame, e extremamente útil para o diagnóstico precoce e o desenvolvimento de glaucoma. Num indivíduo normal, há uma perda fisiológica das fibras nervosas que equivale a aproximadamente 0,4% anual, enquanto esse percentual sobe para 4% Glaucoma anual em uma paciente com mal compensado. Existem inúmeras técnicas para avaliar a SFNR. Durante a visita, l’oculistica può, com a observação biomiscroscopica fundus, usar um filtro vermelho-free (verde), que permite avaliar a camada de fibras nervosas da retina evidenciar eventuais "defeitos" de estes. Estes “defeitos” pode ser “muito difundido”, “nastriformi”, “arciformi”, “pente ou penteados”, “para o setor” mais ou menos grandes e mais ou menos evidente em relação à anatomia do fundo da papila e o contraste oferecido EPR, opacidade óptica de mídia (p.e. são mal avaliadas no míope para a atrofia peripapilar típico e em indivíduos com pouco clara EPR). Fotos com filtro de fibras nervosas da retina são rotineiramente realizados em centros de referência glaucoma e usado para monitorar e avaliar a progressão do dano glaucomatoso ao longo do tempo. Para in-depth

http://www.glaucomaworld.net/italiano/010/i010a04.html.

Testes eletrofisiológicos

O PERG representam de facto uma resposta eléctrica da retina para um padrão de estímulo originado principalmente ao nível das células ganglionares e seu estudo também é capaz de detectar lesão glaucomatosa precoce.

O estudos eletrofisiológicos a funcionalidade do nervo óptico e da retina representam uma outra ferramenta eficaz para a realização do diagnóstico de glaucoma, exames serem fáceis de executar e não invasisi. No passado, a avaliação da lesão glaucomatosa precoce, foram utilizados os potenciais evocados visuais (PEV) com padrão de estímulo, com resultados não especificamente confiáveis ​​como o PEV, reflectindo essencialmente a função macular, são alterações principalmente em distúrbios do campo visual central, também têm fortes influências determinada a idade do paciente, por meio de transparência óptica e de refracção. Último método é menos influenciado por estes fatores e é usada hoje em dia com eletrorretinografia padrão de estímulo (PERG). A utilização racional da PERG no estudo de glaucoma, é baseada em estudos de Maffei e Fiorentini (1981) que sugeriram a hipótese de que estes derivados de uma fonte potencial das células ganglionares da retina, e pode, portanto, representam um índice muito precoce de danos para essas células. O fato PERG representar uma resposta eléctrica da retina para um padrão de estímulo originada principalmente ao nível das células ganglionares e de uma alteração da sua resposta é capaz de realçar também uma lesão glaucomatosa inicial. Também em PERG, enquanto que a latência não pode ser influenciada por várias condições patológicas (glaucoma compreso), amplitudes são muito reduzidos, no caso de danos específico para as células ganglionares da aquisição, em comparação com os outros exames eletrofisiológicos, uma utilidade clínica electiva no diagnóstico precoce de glaucoma. Apesar desta especificidade do PERG não são amplamente usados ​​porque eles ainda não têm uma padronização reconhecidos nas várias clínicas. Para mais: http://www.iscev.org/standards/perg.html
http://www.glaucomaworld.net/italiano/008/i008a03.html.

L'outubro: Tomografia de Coerência Óptica

A OCT é um sistema de aquisição e processamento de imagens bidimensionais da retina. O sistema utiliza uma técnica não estão em contacto e um método não-invasivo para obter imagens com uma resolução de cerca 7/8 micron relacionada à morfologia da retina e conseguindo destacar as possíveis patologias. As estruturas da retina, incluindo o disco óptico e as fibras nervosas pode ser estudada com este dispositivo, que se projecta um feixe de luz em que o laser infravermelho próximo coerente retina (820 nm).

Estudo da camada de fibras nervosas da retina com OCT-SLO. Fibras nervosas Nell'OD estão dentro dos limites (no campo verde), enquanto no OS são pequenas em comparação com a base de dados de referência TMB (linha para o vermelho). Evidente em OS marcatamente mingau escavata).

Através de uma câmara grava ferramentas e processos com um computador as imagens reflectida a partir da retina e uma vez processados ​​podem ser diferenciadas das várias camadas da retina. É possível estudar a espessura da fibra do nervo da retina por varrimento em diferentes diâmetros a partir da papila e depois compará-las com uma base de dados no computador para avaliar anomalias. E 'também pode digitalizar e medidas do ottica.Gli papila outubro geração (Fourier domínio / Spectral) são muitas vezes associados com um sistema de aquisição de SLO (Digitalização oftalmoscópio a laser) a imagem em tempo real de referência. O uso simultâneo dos dois sistemas de última geração permite que você execute testes em miose com facilidade a obtenção de imagens de alta qualidade fortemente correlacionada com patolgia retina. A estrutura complexa de Oftalmologia do Hospital de Terni está equipado com os instrumentos (Tomografia de Coerência Óptica RS-3000) . Além do outubro, Há outras ferramentas apropriadas para o estudo das fibras nervosas, como a polarimetria de varredura a laser (SLP) é o único que utiliza a propriedade física das fibras nervosas (birifrangenza) sobre a reflectividade, para proporcionar uma medida da espessura. Os resultados obtidos são reprodutíveis com SLP, correlacionado com as propriedades físicas do SFNR e capaz de diferenciar olhos normais e aqueles com glaucoma. A SLP disponíveis atualmente no mercado é o “GDx”. O exame com este instrumento está durando poucos minutos, não requer expansão e é bem aceito pelo paciente. O uso clínico de SLP incluem: triagem la, quantificação de danos em pacientes com glaucoma, identificação do dano inicial, em pacientes em risco de glaucoma, o estudo da hipertensão ocular, diferenciação entre escavação fisiológica e glaucomatosos, e detecção da possível de progressão ao longo do tempo glaucoma. Projetado para o estudo da retina edema macular diabético espessura permite através da projeção de um slot de laser verde feixe 20 mícron, posteriormente adquirida por uma câmara digital e processados ​​por um algoritmo de computador para, ter uma imagem topográfica do pólo posterior da espessura da retina e peripapilares região. A medida da espessura macular é uma avaliação indireta da SFNR macular como a ferramenta nos dá uma leitura de toda a espessura macular. E 'também pode fazer algumas medições do disco óptico e escavação. Confocal Laser Scanning Ophthalmoscopy (HRT). Esta ferramenta produzido pela retina Tomograph Heidelberg (Heidelberg Engenharia, Inc.), usando um laser confocal de varredura em baixa potência, que varre a retina em 3 dimensões (x,de,e) un'imagine para se processada pelo software de computador em 3 dimensões da retina e nervo óptico. Uma medição indirecta da SFNR pode ser obtido a partir da altura da superfície retiniana abaixo do plano de referência. Para mais: http://www.heidelbergengineering.com/.

O glaucoma de tensão normal

(NTG tensão normal Glaucoma ou hipertensão sine)

ll glaucoma de tensão normal (NTG tensão normal Glaucoma, também chamado de "hipertensão sine"). Uma lesão glaucomatosa suportadas pelas fibras nervosas do disco óptico e de campo visual pode ser detectada até mesmo em doentes com pressão ocular na gama normal 10-21 mmHg (de 10-30% da população com um primeiro diagnóstico de glaucoma).

À esquerda: tratamento a laser para glaucoma. É’ tratamento ambulatorial por alguns minutos indolores. No centro: um grande defeito das fibras nervosas arqueadas inferiores em glaucoma de tensão sem (NTG). Para a direita da papila normal e glaucomatosa comparado.

Esta forma particular de glaucoma tem a mesma evolução da patologia associada com a PIO elevada e glaucoma é para o oftalmologista, um sério terapêutico e diagnóstico sempre representando um diagnóstico de "exclusão". A hipótese mais aceita etiopathogenetic, Além da herança possível, (p.e. é altamente prevalente em japonês), é baseado em observações de AA., de um "desregulação vascular", que envolve uma diminuição ou alteração da perfusão da cabeça do nervo óptico com evolução consequente lesão glaucomatosa. De acordo com Flammer, um dos maiores defensores dessa hipótese, que a desregulação vascular seria mais freqüente em mulheres, em doenças do coração, tais como distúrbios do ritmo cardíaco, e síndrome vasospástica. Uma revisão sistemática de pacientes com glaucoma revelou que quase 50% casos de glaucoma de pressão normal e com uma percentagem ligeiramente inferior de casos de alta tensão glaucoma com aumento moderado da pressão intra-ocular, foram síndrome vasospástica primário. Uma pesquisa recente realizado por Flammer têm mostrado que a desregulação vascular aumenta a sensibilidade do olho para a gota e os picos pontiagudos de pressão no olho. Isso explicaria por que algumas pessoas podem tolerar a pressão arterial baixa ou alta pressão intra-ocular sem desenvolver danos e outros não.
A NTG é apresentado em relação ao glaucoma de ângulo aberto crónico:
• mais freqüentemente em mulheres e em associação com certas doenças auto-imunes.
• mais frequentemente associada a doenças de vasoespasmo periférico (fenomeni di Raynaud, enxaqueca).
• mais tarde (medianamente uma década)
• mais definidos visuais defeitos de campo
• as incisões da papila e hemorragias ocorrem mais freqüentemente
• maior incidência e maior de atrofia peripapilar
Estas características não indicam uma evolução particular, cujo curso pode ser diferente em sujeitos individuais. No entanto, porque o início é mais tardio, tanto para o curso menos agressivo em comparação com crónico de ângulo aberto, glaucoma, pacientes que se tornam legalmente cego devido a um NTG são poucos. A terapia é dirigida também aqui para reduzir ainda mais a pressão intra-ocular (a pressão alvo é de cerca 25% mais baixa do que a pressão intra-ocular basaline que pode ser obtida com o tratamento médico, laser, ou cirúrgico), para melhorar a perfusão da cabeça do nervo óptico (corrigir o vasoespasmo, dislipidemie e dismetabolismi, carótida insuficiência, etc), reduzindo picos noite hipotensor (estilo de vida, dieta enriquecida sal, cortisona).

O agudo de ângulo fechado glaucoma

O glaucoma agudo ocorre de repente com dor ocular grave que pode irradiar interessado na testa. O olho é muito vermelho ea visão é borrada. Pode estar associada a náuseas e vômitos, mas uma terapia pronto é capaz de voltar em poucos minutos a situação ao normal.

ll glaucoma a pressione normale (NTG tensão normal Glaucoma, também chamado de "hipertensão sine"). Uma lesão glaucomatosa suportadas pelas fibras nervosas do disco óptico e de campo visual pode ser detectada até mesmo em doentes com pressão ocular na gama normal 10-21 mmHg (de 10-30% da população com um primeiro diagnóstico de glaucoma). ll glaucoma a pressione normale (NTG tensão normal Glaucoma, também chamado de "hipertensão sine"). Uma lesão glaucomatosa suportadas pelas fibras nervosas do disco óptico e de campo visual pode ser detectada até mesmo em doentes com pressão ocular na gama normal 10-21 mmHg (de 10-30% da população com um primeiro diagnóstico de glaucoma).

Ao contrário do glaucoma de ângulo aberto primário, praticamente desprovida de um sintomas reconhecíveis por anos, o glaucoma de ângulo fechado é acompanhada por um conjunto de sinais e sintomas: halos ao redor das luzes, muitas vezes com graves embaçamento da visão, vermelhidão e dor no olho afetado náuseas e vómitos por vezes associada, sintomas que levam o paciente imediatamente impressionado com o oftalmologista. Mais freqüentemente na idade adulta e idade e quase sempre unilateral início, o mecanismo subjacente de glaucoma agudo é o fecho repentino da 'ângulo irido córnea determinado pela anatomia particular que ocorre no "olhos" predispostos (tem olhos pequenos, freqüentemente avistados, com profundidade da câmara anterior reduzida (baixo) e ângulo estreito iridocorneal). Para fazer com que va , mas muitas vezes à noite, quando a pupila dilata arriciandosi para o canto, este pode "fechar" de repente bloqueando o escoamento do humor aquoso do olho. A pressão no olho aumenta abruptamente chegando até mesmo a 40-50 mmHg (tom lapideo) com o início dos sintomas. Às vezes, o curso não é tão aguda a manutenção de uma crônica com períodos de crise caracterizada por uma sintomas moderados (dor ao redor dos olhos e halo ao redor das luzes ), cuja presença é sempre investigada pelo oftalmologista em indivíduos com ângulo estreito, história familiar de glaucoma, hipermetropia alta. No caso do fecho de ângulo agudo, uma terapia oportuna alvejado a sua reabertura é capaz de retornar a pressão do olho aos valores normais, geralmente sem consequências sérias para a função visual. Uma vez que reconhecemos a possibilidade anatômica de desenvolver glaucoma agudo, você pode realizar um tratamento médico com colírios que agir na constrição pupilar evita o fechamento do ângulo, ma tem perfuração com laser íris (YAG laser iridotomia viável em poucos segundos, de prática de escritório e quase completamente indolor) coloca imune a esse tipo de complicação e muitas vezes não forçar o uso contínuo do paciente de colírios que determinar miose. Ambos os olhos devem ser tratados, porque mais cedo ou mais tarde, o ataque agudo de glaucoma está presente no outro olho, se não tratados previamente. Com o aumento do volume da lente nestas olho relacionada com a idade anatomicamente predispostos, você pode precisar de cirurgia.

Glaucoma congênito (Buftalmo)

Esta forma rara de glaucoma (1 de recém-nascido 10.000) uma malformação do ângulo irido-corneano, com mais ou menos grave alteração do escoamento do humor aquoso é responsável pelo aumento da pressão intra-ocular que determina, em um período em que os tecidos oculares ainda são delicadas desenvolvimento, um aumento acentuado no tamanho do globo ocular (buftalmo).

 

O aumento no tamanho do globo ocular, no caso de glaucoma congénito. À esquerda observa-se um aumento no diâmetro da córnea, que é normalmente de cerca 12 milímetro. As crianças afectadas mostram um aumento no diâmetro da córnea, fotofobia marcado, lacrimejamento, agitação, e em estágios mais avançados uma turvação progressiva da córnea.

O dano no nervo óptico, embora mais lento do que em adultos para a elasticidade dos tecidos oculares da criança, progride se não for tratada cirurgicamente, até que a cegueira. A córnea aumentado em tamanho, rapidamente se tornou opaco e pouco paciente é muito inquieto com fotofobia intensa e lacrimejamento. Por esta razão, qualquer aumento aparente no tamanho dos olhos ou lacrimejamento anormal deve encorajar os pais a levar o oftalmologista pequeno paciente, de facto reconhecido no tempo e se forem submetidos a cirurgia precoce, esses olhos pode esperar uma cura permanente.

Os glaucomas secundários

Fazem parte deste grande grupo de glaucoma, todas as formas que vão aumentar a pressão "secundário" no olho, diferindo assim da forma primitiva (crônica glaucoma de ângulo aberto), como consequência de distúrbios oculares outros, dos efeitos secundários de alguns fármacos, di ferrite trauma ocular. A exposição destes Badejo está além das intenções limitadas de meu site e me refiro aos visitantes interessados ​​em transformar a ligação orientada para glaucoma como http://www.glaucoma.org / index.php .

 

O glaucoma pode ligar-se a um grande número de afecções oculares (um acidente a Anomalia de Axenfield), sistêmica e traumático (no centro da luxação da IOL, luxação do cristalino direito) .

Pode estar associada a glaucoma a heterocromia da íris(íris de cor diferente), catarata complicada, deslocamento da lente e da LIO, a iridociclite, doença oclusiva vascular da retina, retinopatia diabética, sequelas de intervenções no segmento anterior e posterior do olho, alguns tumores, doenças proliferativas e hemorrágicas, feridas e traumatismos que levam ao fechamento do ângulo. A evolução e terapia destas formas depende da doença responsável pela oclusão do fluxo respiratório e, frequentemente, a terapia médica não é suficiente, enquanto que a cirurgia não é sempre resolutiva.

Glaucoma secundário a cortisona

Os principais efeitos do olho do abuso de cortisona são catarata e glaucoma.

Uma forma particular que merece ser mencionado separadamente é a utilização secundária de corticoesteróides (cortisona glaucoma) assumida por sistémicas e doenças inflamatórias auto-imunes baseados (l'artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, Febbre a reumática, l'artrite reumatóide, de doenças alérgicas, etc.), neurite retrobulbar e em papilite, tanto localmente em desordens oculares, no tratamento da conjuntivite, Iriti, uveíte não específica. Na verdade, o pressuposto por longos períodos de tempo, provoca cortisona (com uma variabilidade geneticamente determinada) a aparência de um glaucoma (muitas vezes associada à catarata) lembra primário de ângulo aberto Glaucoma, mas com uma evolução mais rápida e grave. O uso de colírios com cortisona deve ser limitada aos casos de real necessidade, por curtos períodos de tempo e sob o olhar de controle.

Tratamento de glaucoma

O objectivo’ de pacientes que têm um nervo óptico de forma visível glaucomatosa do campo visual e um defeito típico de glaucoma têm uma pressão intra-ocular a seguir 22 mm Hg na primeira visita. Portanto, não se pode excluir que existe um glaucoma apenas na base dos valores de pressão intra-ocular.

A terapia médica atual de glaucoma incide sobre os conceitos de neuroproteção e neuroregeneração. O destino ou pressione “pressão alvo”, é a pressão média no olho, específico para cada paciente,, obtido com um tratamento que impede que um mais danos glaucomatosos no olho / individual em conta. Na figura alguns tratamentos para glaucoma.

Embora se agora bem estabelecido que a, maior será a pressão intra-ocular, maior será o risco de desenvolvimento de lesão do nervo óptico e, por conseguinte, controlar a pressão intra-ocular de (farmacologicamente ou cirurgicamente) é e continua a ser o principal objetivo do tratamento do glaucoma, hoje é igualmente importante estabelecer outros objectivos que visam a prevenção da neurodegeneração (prevenção da apoptose) e a possibilidade de neuroregeneração.
Uma vez que o diagnóstico de glaucoma que você não deve ter que pensar, que esta doença vai inevitavelmente levar à perda de visão. O glaucoma é uma doença tão grave, mas que se cuidadosamente seguida e tratada permite manter na maioria dos casos, uma excelente função visual durante toda a vida. O glaucoma crónico, geralmente bilateral, É uma doença muito lento desenvolvimento (Hoje temos a tendência de atribuir uma duração não inferior a 30 idade), Começando com apenas alguns sintomas sutis, geralmente superior a 30-35 idade, difícil identificar se não avaliada pelo oftalmologista. Vimos como a perda de células ganglionares pode ser conseguida como resultado de muitos factores diferentes (os insultos mecânicos, insuficiência vascular, mutações genéticas, danos metabólicos e tóxicos, mecanismos imunes ou auto-imunes, e degeneração nervosa secundário). Na gênese e evolução de cada paciente pode ter glaucoma em conjunto e pode mais ou menos alta, cada um destes factores; por isso, se o objetivo principal continua a ser o controle da pressão intra-ocular, Não menos importante é o de reduzir os efeitos nocivos dos factores associados. A possibilidade de prevenir o desenvolvimento de glaucoma são, sem dúvida, aumentar se o tratamento precoce é mais preciso e aplicação das regras pela terapêutica do paciente. As opções de tratamento depende da idade do sujeito e, sobretudo, pela fase evolutiva da doença. Os novos métodos cirúrgicos propostos nos últimos anos, novas drogas disponíveis para nós, a aquisição do conceito, em terapia médica, de neuroproteção e neuroregeneração, uma detecção mais sensível na capacidade de atingir e manter o valor do "Pressure Target", muitas vezes abaixo de 15 mmHg, pelo menos (pressão intra-ocular ou seja,, específico para cada paciente,, que é capaz de uma estimativa fiável, uma desaceleração de glaucoma de forma a garantir uma boa qualidade visual para toda a vida) ainda deixa a questão não resolvida se a melhor abordagem terapêutica médica ou cirúrgica. A terapia médica está destinado a melhorar as condições de escoamento do humor aquoso, ou a redução da sua produção, que consiste na administração diária de colírio que aumentam o fluxo do humor aquoso e / ou reduzir a sua produção. Na maioria dos casos, esta terapia sozinha é suficiente para reduzir a pressão intra-ocular a seguir os valores de risco. Em outros casos, é necessário recorrer à adição de gotas oculares que possuem efeitos sobre a pupila, e, por vezes, há uma necessidade de administrar drogas terapêuticas para a boca. Em alguns casos, pode-se recorrer à terapia com o laser (ALT / SLT, /SOLX Trabeculoplastica com Laser ) que, com um ambulatório aplicação, são capazes de melhorar o escoamento do humor aquoso. Também em relação à realização da pressão alvo é então possível escolher, a opção cirúrgica, que agora utiliza novos métodos como viscocanalostomia, o esclerectomia profunda, a instalação de sistemas de drenagem, tais como ouro Shunt (SOLX) , a trabeculectomia clássica, que lhe permite criar uma "fístula" entre o interior eo exterior do olho, desta forma reduzindo a pressão no olho permanentemente ou instalações de válvulas de drenagem (ExPRESSA, Molteno, Baerveldt, Ahmed).

A terapia medicamentosa

O colírio disponível hoje para reduzir a pressão ocular são inúmeras, manejável, eficaz e com efeitos secundários reduzidos. São utilizados isoladamente ou em combinação que permite um bom controlo da pressão intra-ocular e com as novas moléculas introduzidas na terapia de droga terapêutica recente ano reduziu muito a necessidade de recorrer à cirurgia.

Uma vez que as 70 beta-bloqueadores (Timolol, Carteololo, Betaxololo, etc), representam os medicamentos de primeira escolha no tratamento de várias formas de glaucoma, tão eficaz e bem tolerado. Está, então, associado com a década de 90 um inibidor tópico da anidrase carbónica (Dorzolamida) e outros colírios para adrenérgico (Dipivefrina, Apraclonidina, Brimonidina) os derivados de prostaglandinas (Latanoprosta, Travoprost,) e prostamidas (Bimatoprost) drogas para a acção hipotensora e indubitável para a boa tolerabilidade, podem ser considerados como drogas de primeira escolha quando espécies beta-bloqueadores são contra-indicações de ordem geral (bradicardia, hipotensão arterial, broncoespasmo, etc). Estes fármacos, uma vez ou em combinação, êxito na maioria dos casos, para levar a pressão intra-ocular para valores alvo para o tipo de paciente e do grau de evolução do seu glaucoma. Hoje, como veremos na próxima seção, vista para um tratamento mais parachirugica possibilidade com o SLT eo titânio a laser trabeculoplastia (TLT) com SOLX 790 Laser e os resultados são extremamente estimulantes.

A terapia com laser parachirurgica – ALT

A ALT é realizado em um ambulatório poucos minutos, após a colocação de uma gota de colírio anestésico, uma lente com espelhos (Goldmann lente ou semelhante) olho como mostrado na figura. Realizando dos pontos de laser (40-80) ao nível da malha trabecular. O tratamento é indolor, de forma eficaz com uma redução da 20-30% PIO partida.

O tratamento a laser para glaucoma é realizada quando não é possível chegar a uma compensação tonometrico válido com terapia médica (colírio) ou, em casos seleccionados, como terapia primária em pacientes que têm contra-indicações para a utilização da mesma. É um tratamento indolor, ambulatorial, com anestesia tópica (anestésico olho) e sem maiores complicações, se executado corretamente. No tratamento primário de glaucoma de ângulo aberto, o uso de lasers remonta 1979 quando Wise e espalhar a Witter Laser de argônio Trabeculopasty (ALT) cujo objetivo é aumentar o escoamento do humor aquoso secundário a cicatrização devido à ação dos impactos de laser em trabecolato (o "filtro", no nível de ocorrência natural ' irido-corneano ângulo). A ALT é realizado durante muitos anos no tratamento do glaucoma de ângulo aberto, mesmo hoje, não é praticada tão frequentemente, uma vez que tem uma perda de eficácia ao longo do tempo (após cerca 3-5 idade) e embora você possa fazer um segundo tratamento, limita a capacidade de desempenhar eficazmente a novo tratamento no futuro.

A terapia com laser parachirurgica – L'Iridotomia YAG

Como disse sobre o glaucoma agudo, você pode evitar o fechamento do ângulo, fazendo um "pequeno buraco" íris (iridotomia ) o que permite a passagem do humor aquoso da câmara posterior para a anterior, um laser YAG.

YAG iridotomia é praticado como ALT. Aplica-se uma lente sobre o olho e por o laser YAG é feito um pequeno orifício sull'iride. O procedimento também neste caso, é de muito curta duração, indolor, eficaz e decisiva.

Este método ainda é o tratamento de escolha para essas formas. No tratamento de glaucoma também foram utilizadas outro laser cuja propagação e prática não é, no entanto, sido limitada pelas excelentes resultados.

Parachirurgica terapia –

O SLT eo TLT: novas possibilidades terapêuticas

Dr.. Mark Latina Chicago, apresentaram uma nova técnica cirúrgica chamada SLT - Selective Laser trabeculoplastia ele desenvolveu em 1995, usando um Q switched Nd YAG de dupla frequência 532 nm de laser. Este novo método para a redução da pressão intra-ocular, tecnicamente comparável à ALT já discutido, logo se espalhou por todo o mundo e foi reconhecido por os EUA Food and Drug Administration março 2001.

À esquerda na figura 1 é possível ver que o elevado calor faz com que o tecido ALT vaporizzazzione água e formação de uma cratera central ao nível da malha trabecular. Também na figura 1, à esquerda (ma a mão), é de notar que a malha trabecular examinado por microscopia electrónica depois da SLT, nenhum dano ou a coagulação térmica. No centro da aplicação da lente 3 espelhos para a execução do direito a cirurgia a laser SLT.A: o método para o paciente é simultaneamente SLT Dela que a TLT é sobreponíveis em ALT.

O especial feixe de laser YAG de curta duração e baixo consumo de energia, actua selectivamente sobre as células ricas em melanina, deixando inalteradas as células e a estrutura da rede trabecular circundante, comparação com ALT onde os efeitos térmicos da coagulação e os impactos são responsáveis ​​pela formação de cicatrizes fenômenos que limitam a sua eficácia ao longo do tempo. Os resultados do tratamento com SLT obtidos até agora são muito animadores e fazer este procedimento, bem como seguro, eficaz, reproduzível e fiável, Também particularmente agradável ao paciente, porque pode libertá-los da escravidão do “gotas”. Em resumo, o SLT pode tornar-se o tratamento de 1 em glaucoma de ângulo aberto, embora devamos aguardar os resultados dos estudos multicêntricos ainda em andamento. Ainda mais recente é o Titanium Laser trabeculoplastia (TLT) com SOLX 790 Laser (conhecimentos em Inglês PDF) que emite luz infravermelha (790 nm) e que é usado para este método. Comparado com o ALT e SLT tem uma penetração mais profunda (200 sobre μ) sem causar danos na malha trabecular, aumentando a saída de dell'acqueo com complicações mínimas. Como a SLT é repetitivo e reduz em cerca de 25% PIO basal.

A terapêutica cirúrgica – Trabeculectomia

Quando a terapia médica é que o laser não permite controle adequado da pressão intra-ocular não tem apenas a opção de cirurgia. Actualmente, a operação mais comum é o trabeculectomia que consiste na criação de uma "passagem" coberta (Filtragem) entre a câmara anterior e o espaço sottocongiutivale. Este tipo de intervenção é conseguida pela remoção de uma pequena lamela de tecido escleral (trabeculectomia) a partir da parede do olho, formando um "túnel" a partir da câmara anterior do olho, que permite o escoamento do humor aquoso no espaço subconjuntival (que incha formando um "bolha "-Veja a foto) permitindo assim a sua reabsorção fisiológica.

La tecnica chirurgica della trabeculectomia é o de criar um “túnel” all'umor permitindo vapor para sair da câmara anterior e atingir o espaço onde sottocongiutivale então ser reabsorvido, como mostrado na figura. Ao nível da parte superior da conjuntiva (que é normalmente realizada), se um Formera “rascunho” filtrar o que não constitui qualquer problema nem funcional, nem estético para o paciente. As complicações são raras (aumentar o desenvolvimento de cataratas), mas muitas vezes a fístula tende a fechar intervenção frustrante (por esta razão, durante a operação, são hoje em dia utilizados antimetabolitos).

Esta intervenção nas suas variantes, é eficaz em 80% dos casos, é bastante simples na execução de ser capaz de executar sob anestesia tópica, mas há complicações freqüentes não são graves, incistamenti como o projecto ou o fechamento da fístula, que eliminam a eficácia da operação (por esta razão, durante a cirurgia de hoje são utilizados os antimetabolitos Degi tais como 5-fluorauracile e mitomicina). Neste caso, você pode "rever o projecto" e fazer um novo ou trabeculectomia. Complicações mais graves com infecção do projecto, hipotensão ocular, hemorragia são raros, enquanto que a formação de uma cirurgia de catarata parece ser acelerada.

O tratamento cirúrgico é sistemas de drenagem

(ExPRESSA, Molteno, Baerveldt, Ahmed, SOLX Shunt Ouro)

Os sistemas de drenagem (dispositivo de drenagem, desvio, válvula) permitir uma comunicação entre a câmara anterior e o espaço sottocongiutivale (ou sopracoroideale) a fim de reduzir a pressão interna do olho. Veja planta Ahmed válvula

Quando a terapia com laser não levar a melhorias significativas ou quando outros métodos cirúrgicos, como viscocanalostomia, eo esclerectomia profunda, não tiveram os resultados desejados ou não trabeculectomia, cirurgia anterior ou em caso de ocular múltipla (Vitrectomia, descolamento de retina, transplante de córnea) ou em casos de glaucoma neovascular ou complicadas ou pós-traumático, ainda é possível obter excelentes resultados através da aplicação de planta ou válvulas de drenagem. A idéia inicial era permitir uma transição suave entre a câmara anterior ea sottocongiutivale espaço . Molteno propôs a primeira válvula na 1969 hoje, com a nova geração de plantas com válvula biológica dá excelentes resultados. Mas outras válvulas, tais como o original Baerveldt , ou Ahmed válvula ou o ' Expresse Shunt Mini (o Ltd. Optonol, Neve Ilan, Israel), fábrica de aço pequena (de largura por 400μ 3 mm de comprimento) utilizado no lugar do trebeculectomia sob uma aba escleral, que permite a formação de uma bolha, até chegar à implantação recente de um shunt ouro biocompatível de SOLX são eficazes no controle da pressão intra-ocular. A derivação de Ouro ]SOLX utiliza o diferencial de pressão entre a pressão intra-ocular natural, e o escoamento do humor aquoso para reduzir a pressão intra-ocular, sem a formação de bolha. Esta pequena placa em ouro (de aproximadamente 3 x 6 milímetro) implantado com um único microetching, apresenta numerosos canais microtubular que criar uma passagem entre a câmara anterior eo espaço sopracoideale dell'acqueo graças à diferença de gradiente de pressão entre os dois espaços, com conseqüente redução da pressão intra-ocular. O sistema não é percebida pelo paciente não é cria reações.

Viver com glaucoma

Dieta, atividade física e estilo de vida em glaucoma: como se comportar?
II paciente de glaucoma pode levar uma vida normal. Se o dano para o campo de visão não é grave (diminuindo a capacidade de conduzir um carro), a vida social do paciente não difere daquele do indivíduo saudável. Como já foi dito, Glaucoma é uma doença crônica que se desenvolve ao longo de um tempo muito longo. E ', portanto, essencial uma vez diagnosticada, do paciente, além de observar rigorosamente a prescrição terapêutica, controla a pressão no olho para a vida e manter o controlo regular do campo visual e imagens de fibras nervosas, TMB e / ou outros exames descritos em relação à avaliação de um oftalmologista. O esquema de controle recomendadas para pacientes em tratamento de um bom controle:

• Verifique a pressão no olho (se em bom controle) cada 2 mês
• Oftalmológico monitoramento de cada 3-4 mês
• A realização de qualquer do campo visual 6-12 mês
• Execute o outubro de fibras nervosas cada 6-12 mês
• A realização de outros exames instrumentais em relação ao grau de desenvolvimento do glaucoma, idade e avaliação de um oftalmologista
Estilo de vida e Nutrição. Um paciente que sofre de glaucoma pode seguir uma dieta regular por comer tudo, mas moderação particular para algumas bebidas:• Café / chá. Após uma hora do seu consumo, café e chá pode causar um ligeiro aumento na pressão intra-ocular; No entanto, o efeito é muito pequeno e não impede que um paciente com qualquer tipo de glaucoma para assumir essas bebidas. Basicamente, um glaucoma não deve restringir a ingestão de líquidos; mais, consumo deve ser distribuído ao longo do dia. Pacientes que bebem muito em pouco tempo (p. é., um litro em minutos) vai experimentar um aumento na pressão intra-ocular de curta duração. Portanto, recomenda-se beber a quantidade adequada de líquidos, mas não de uma só vez.
Álcool. Pequenas quantidades de álcool, especialmente vinho, são bem toleradas, de fato desempenhar um efeito favorável sobre o coração e circulação. Um paciente de glaucoma pode desfrutar de um copo de vinho por dia sem se preocupar com as consequências para o olho.
Fumador. O tabagismo é o mais importante fator de risco evitável que ameaça a saúde humana. Causa câncer e aterosclerose. Várias doenças oculares (oclusão dos vasos retinianos, maculopatia, catarata, etc.) são muito mais freqüente e precoce em fumantes. Fumantes mais velhos têm um risco de desenvolver pressão intraocular elevada maior do que não-fumantes, mas não há evidências de que o fumo é um factor de risco independente (não relacionado com a IOP) para lesão glaucomatosa.
Maconha. A maconha reduz a pressão intra-ocular; contudo, a sua utilização como uma droga não foi estudada tanto quanto para ser prescritos para o tratamento de glaucoma. As vantagens e desvantagens do tratamento prolongado com esta substância ainda têm de ser cuidadosamente avaliados.Recreação e Esportes. A atividade física regular é importante para o paciente de glaucoma como um relaxamento adequado e um bom número de horas de sono. A actividade física provoca uma diminuição, em vez de um aumento da pressão intra-ocular; (pacientes com glaucoma de exceção de dispersão do pigmento). A prática do esporte também é recomendado em pacientes com pressão arterial baixa, para melhorar e estabilizar a circulação sistémica. Pacientes que já apresentam defeitos de campo visual deve estar ciente dos seus défices; de facto, não podia ver a bola a jogar ténis, ou bicicleta pista de obstáculos.
Mergulho. Ao nadar ou mergulhar em águas rasas há pequenas mudanças na pressão intra-ocular. O glaucoma que desejam mergulhar deve consultar o seu oftalmologista. Aqueles que estão em um estágio avançado un'otticopatia deve evitar a.
Sauna. A sauna pode ser realizada sem preocupação. A pressão intra-ocular no glaucoma reage da mesma maneira que em indivíduos saudáveis: diminuições na sauna, retorna para o nível original, após uma hora. Há, contudo, provas de que a sauna é benéfica para o glaucoma.
Voos. Uma diminuição rápida da pressão atmosférica pode então provocar (parente) aumento da pressão intra-ocular. Este não é um problema para um paciente de glaucoma bordo de um avião: Existe de fato uma pressão atmosférica artificial dentro da cabine da aeronave, que compensa amplamente a perda de pressão natural que é gravado em altas altitudes. O olho se adapta de forma relativamente rápida a esta nova situação. Uma diminuição moderada na pressão atmosférica não aumentará então a PIO significativamente. Um outro aspecto a ser considerado é a qualidade do ar no interior do avião, que apresentam uma baixa concentração de oxigénio em altitudes elevadas e, portanto, uma reduzida disponibilidade. Geralmente, ventilação dentro da aeronave oferece aos passageiros níveis quase normais de oxigênio. Não obstante, pacientes com glaucoma com problemas circulatórios de uma determinada entidade que viajam com freqüência de avião, deve consultar o seu oftalmologista.
Música. Tocar um instrumento vento pode causar um aumento temporário da pressão intra-ocular. Pacientes com glaucoma que praticam estes instrumentos deve discutir com o seu oftalmologista.Lentes de Contato. Usuários de lentes de contato devem ser assegurados de que seu uso não afeta a PIO. Em realtà, drogas oculares ipotonizzanti podem ser administrados em dosagens mais baixas, também o aos utilizadores de lentes de contacto. Isto acontece porque uma porção do medicamento pode ser armazenada no interior ou sob a lente de contacto, formando um depósito com o lançamento contínuo de medicamentos. No entanto, deve notar-se que algumas drogas tornam a superfície da córnea menos sensível. Isto aumenta a probabilidade de que uma lesão acidental da córnea para posicionar a lente de contacto não é aconselhável prontamente. Depois de anos de uso, conjuntiva em usuários de lentes de contato sofre alterações; segue-se que eles têm uma maior probabilidade de oclusão da fístula, quando submetido a uma cirurgia deste tipo. Alguns fármacos anti-glaucomatosa podem aumentar os sintomas conhecidos como “olho seco”, uma condição que torna difícil a utilização de lentes de contacto. E breve, pacientes com glaucoma pode usar lentes de contato, mas só depois de consulta com o seu oftalmologista.Gravidez, menopausa e aleitamento. Na mídia, PIO diminui durante a gravidez e sofre um aumento moderado na menopausa: estas variações mostram que os hormônios sexuais desempenham um papel na regulação da pressão intra-ocular. Pois o glaucoma é uma doença crônica, com uma progressão lenta, É possível atrasar o início do tratamento, até depois do parto, mas se o dano é avançada ou glaucoma PIO é muito elevada, terapia durante a gravidez é necessário e viável. O oftalmologista vai saber qual anti-glaucoma droga é menos prejudicial para a mãe e feto e escolher a terapêutica adequada.