Glaucoma

Anatomía : retina y del nervio óptico

Nuestra retina, espesor de aproximadamente 0,5 mm, está compuesto de diferentes tipos de células nerviosas. Un tipo particular de estos, el ganglio, tener una extensión filiforme ( axón) que continúa, junto con la de aproximadamente 1.200.000 otras células ganglionares, para constituir el nervio óptico cuyo aspecto, observar el fondo de ojo, está representado por la imagen de la derecha y se dice » disco o disco óptico». A través de este nervio la información visual se lleva al cerebro.

 

 

El ojo tiene una "textura" al tacto determinado por la presencia en su interior de una cantidad de líquido claro (lahumor acuoso). Esta "coherencia" es más bien definido la presión ocular (también llamado «IOP», Inglés con las siglas Presión intraocular) y se determina por una condición de equilibrio entre la producción y el flujo de salida del humor acuoso del ojo y es misura in mmHg (mm di Mercurio). Para entender cómo este mecanismo puede alterar efectivamente, esbozar el contexto de la enfermedad llamada «glaucoma«, es necesario para ilustrar alguna mención de la anatomía.

Anatomía: las fibras nerviosas de la retina

En la imagen se reconstruye y destacó el curso de de fibras nerviosas de la retina. Las fibras que provienen de la mancha seguir un rumbo directo hacia la papila, formando un’area fusiforme ( fascio-papillo-maculare) lo que representa el medio más importante de comunicación para la función visual. Incluso las fibras de la nasal siguen un rumbo directo hacia la papila, mientras que las fibras que provienen de la retina temporal deben seguir un curso curvado alrededor del haz papilomavirus macular y no cruzar la línea horizontal del rafe que constituye una clara demarcación entre las dos mitades de la retina, superior e inferior.

El aproximadamente 1.200.000 axones (yo «cables eléctricos» conexión) células ganglionares, que constituyen la capa de fibras nerviosas de la retina, se distribuyen ampliamente sobre la retina con un patrón particular antes de recoger en disco óptico (a continuación, en nervio óptico), como se muestra en la figura. Las fibras del haz temporal retiniana arqueadas (los que a lo largo del curso de los vasos) superior e inferior suelen ser los primeros en verse afectados y los más sensibles al daño glaucomatoso, mientras que las del haz papilomavirus macular (es decir, directamente de la mácula de la papila) son los más resistentes. Y 'necesario para dar al 40% de las fibras nerviosas, ya que se manifiesta el área scotomotasa para el campo visual. Por lo tanto la exactitud del análisis y evaluación cuidadosa de los daños a estas fibras pueden anticipar incluso años campimétrico daños que se destacó más tarde en el campo visual.

Anatomía: ángulo irido-corneal

La’ ángulo irido-corneal es una estructura compleja situada en la esquina de l'Iride y la córnea. Está ’ principalmente por esta ruta que el humor acuoso sale del ojo y su evaluación, ancho, conformación son de importancia fundamental para un correcto diagnóstico de glaucoma (véase también gonioscopia).

Ilustración de la estructuras del ángulo irido-corneal y derecha su visión con una lente para gonioscopia (es que, una lente que, gracias a un espejo inclinado muestra las estructuras del ángulo irido corneale.E 'sinequia visibles (es decir, un agarre) entre el iris y la córnea.

 

Lahumor acuoso, directamente responsable de la la presión ocular (IOP) , se produce detrás l'Iride y precisamente dai "procesos ciliares", emanaciones de dedo del cuerpo ciliar del coroides. Desde esta ubicación, fluye el humor acuoso, Siempre detrás del iris (cámara posterior del ojo), para que el alumno va más allá de lo que, a lo largo de la Cámara anterior (delante del iris) para llegar finalmente a una especie de filtro (trabecolato) ángulo recto situado formado entre la raíz del iris y la córnea (dijo precisamente "ángulo iridocorneal"Eye, ruta ver flecha azul en la imagen siguiente), través de la cual abandona el ojo a ser reabsorbido por el sistema venoso. Gracias al equilibrio entre la producción y la presión ocular dell'acqueo eliminación se mantiene constante que en sujetos normales varía entre 10 mmHg (mmHg=millimetri di Mercurio) ed i 21 mmHg.

A la izquierda vemos con la flecha azul de la ruta del humor acuoso desde el lugar de producción (procesos ciliares) a su ojo de salida (trabecolato). Podemos imaginar el ojo como una pelota de ping pong, cuyo único punto de menor resistencia es sólo la salida del nervio óptico del ojo. Un aumento de la presión interna en el ojo ocasiona un daño directo al nervio óptico propia (daño glaucomatoso). Como veremos, hay muchas teorías (t. déficit assoplasmatico, t. isquémica, t. mecánico, etc) tratando de justificar cómo lograr este daño, pero todavía no se ha demostrado claramente.

El humor acuoso, secretada directamente en la cámara posterior procesos ciliares, través de la pupila llega a la cámara anterior desde la que fluye a través 3 vida:

En rojo las calles de salida del humor acuoso del ojo.

Flujo de salida trabecular que es la calle principal de la salida (85%). A nivel del paso de líquido malla trabecular es menos fácil para el estrechamiento progresivo de los poros y, a continuación otros obstáculos (El canal de Schlemm, venas acuosas, venas epiesclerales) puede influir en la cantidad de vapor que sale desde el ojo.
Flujo uveoescleral un dell'acqueo parte desvía lateralmente y sale a través de la malla trabecular uveal hasta alcanzar el tejido uveal del cuerpo y sobresale ciliar del ojo con los vasos venosos de la coroides. Representa aproximadamente 14% el dell'acqueo salida en condiciones normales, pero podría comprar una gran importancia en situaciones de alteración del flujo de salida trabecular.
La escorrentía iris. Finalmente hay una absorción directa por el iris no está bien cuantificado, pero que sin duda no es muy importante en la dinámica del flujo de salida dell'acqueo.

El disco óptico en el glaucoma

En las fotos se producen cambios evidentes en el disco óptico con la progresión del daño glaucomatoso llegar (en la parte inferior derecha) la definición de una olla excavada papila.

Además de las fibras nerviosas sufren una pérdida de su número en la evolución del glaucoma, con cargo a la óptica reconocen los cambios progresivos que cambian la apariencia (Schnabel degeneración y apoptosis). Hay muchas variaciones individuales en la anatomía papilar, pero en general la papila es rosea y ovalada con un diámetro de aproximadamente 1,5 mm, una parte central sin dicho tejido de la retina excavación fisiológica, un tablero de Roseo (rima neurale) y márgenes netos que separarlo del resto de la retina. En el glaucoma, un aumento progresivo de la excavación se realiza a expensas de la reducción de la rima neuronal (relación copa / disco = excavación / papila; lo normal es 0,3 en etapas avanzadas alcanza 0,9) hasta la fase terminal con papilla y pálida escavata la Pentol. Sin embargo, la anchura de la propia excavación es de importancia limitada a menos asociado con otros factores de riesgo, y una gran excavación no es necesariamente patológico.

 

La patogénesis y el marco actual

Patogénicos hipótesis del glaucoma

La patogénesis del glaucoma, campo ampliamente abierto y dibatutto, es todavía incierto si bien estudios recientes han aclarado algunos de los mecanismos implicados. Un aumento de la presión en el ojo (esto es más alta y mayor y más temprana es el daño al nervio óptico), aunque no único, es sin duda una de las principales y más evidentes factores de riesgo para el desarrollo de la neuropatía óptica glaucomatosa se basaban en la suposición de que la teoría, isquémica, según el cual el aumento de la PIO interfiere con la microcirculación del nervio óptico y tanto el mecánico, según el cual la alta PIO dañar directamente las fibras nerviosas en su paso a través de la cabeza del nervio óptico. Pero hoy en día se acompaña de otras hipótesis para explicar la muerte de las células nerviosas de la retina del nervio óptico. En primer lugar, usted sabe que la muerte es una muerte, sobre todo porque se trata de un "programado" por la célula (este apoptosis, es decir, una «suicidio» celular programada), potencial de que todas las células. Por tanto, debe comprender lo que son y cómo interactúan los factores que activan la apoptosis en las células nerviosas del nervio óptico y su relación mutua en el proceso de activación. Recientes descubrimientos científicos nos dicen que podría estar involucrado, además de factores hereditarios yanatómico, la vasoespasmo (como una hipótesis en el glaucoma de tensión normal), la la liberación de radicales libres, laalteración de la presión de perfusión, lahipotensión arterial y l’insuficiencia vascular, la mutaciones genéticas, yo el daño metabólico y tóxicos, yo mecanismos inmunes o autoinmunes y la degeneración nerviosa secundaria. En resumen, con las adquisiciones recientes, sin embargo, las cosas se ponen complicadas y más evidente hoy que estos factores contribuyen con diferentes grados y de una manera más o menos asociado, la génesis y evolución de los daños en el nervio óptico. Para que uno tiende a definir el glaucoma de ángulo abierto crónico: "como una neuropatía óptica progresiva etiología multifactorial caracterizado por cambios morfológicos (excavación del disco óptico), que dan como resultado una pérdida de células ganglionares de la retina y sus axones (apoptosis) ".

La presión intraocular (Presión intraocular: IOP) y tonometría.

La la presión intraocular (IOP por las siglas Intra Ocular Presión Inglés o italiano PIO), se mide usando una herramienta dedicada (la tonómetro ) y se expresa en mmHg cuyos valores normales, como hemos dicho, rango entre 10 y la 21 mmHg con un valor medio de alrededor 16 mmHg . La PIO aumenta fisiológicamente en el curso de la vida con la edad y también varía de individuo a individuo, y durante el día, por lo general en relación con el ritmo circadiano a ser mayor en las primeras horas de la mañana y la más baja en la noche con el nuevo incremento de la noche. En efecto cada vez mayor en la posición supina (cuando duermes) y los diversos factores que influyen en el estado: respiración, latido del corazón, el nivel de la presión arterial. Una diferencia entre los dos ojos de más de 3 mmHg es sospechoso para el glaucoma, así como una variación de más de 5-6 mmHg en las mediciones de tonometría registrados en un día (curva tonométrica ). Durante la visita, l'Oftalmología, puede utilizar diferentes herramientas para medir la presión intraocular, (tonómetro de aplanación, al punzonamiento, pneumotonometro, tono Pen, Perkins, Pascal).

De conformidad con la tonometría de aplanación Goldmann.(en la parte superior izquierda) El ojo es anestesiado con una caída de gotas para los ojos (Novesina) y posteriormente se tiñeron con fluoresceína. Luego se acerca a la córnea de un cono de plástico que tiene un prisma con dos semicírculos datos dall'applanazione corneal (círculo a la izquierda). El tonómetro con el mando de ajuste fino ajusta la presión de este se puede leer en la córnea y la presión intraocular (IOP) cuando los dos semicírculos se giustoapposti. Bajo, están representados otros tonómetros, Pascal, il Goldmann, el Schiotz, el pneumotonometro (Aliento), No Contacto tonómetro. La tabla a la derecha de la imagen (Tabla de corrección Dresdner), es la publicación de Efecto espesor corneal central, Curvatura de la córnea, y la longitud axial de la tonometría de aplanación di M. Kohlhaas e al. Arch Ophthalmol. 2006;124:471-476, son los valores de corrección de la PIO en relación con el espesor corneal central pachimetrico (CCT).

La Tonometría de aplanación Goldmann, sin duda el más común, Es muy preciso (representa la unidad de referencia para la evaluación de otros tonómetros y se considera estándar). Se basa en la ley Imbert-Fick, para los que la presión interna de una esfera (el ojo) es igual a la relación entre la fuerza externa (dada por tonómetro) y el área de la esfera en la que se ejerce la presión (3,06 mm cuadrados para el tonómetro Goldmann). En este último instrumento el cálculo se realiza con la suposición de una paquimetría de 520 μ entonces córneas con un mayor espesor pueden dar lecturas falsas Goldmann (con los valores más altos medidos de la PIO real) como córneas abajo 520 μ también podrían dar valores más bajos de la PIO real (subestimar el potencial de glaucoma). En los últimos años, por lo tanto, siempre es más acentuado atención a la posible relación entre la PIO y el espesor central de la córnea (el CCT) medido por paquimetría y hoy en día tal divulgación se considera que es complementaria e indispensable para una evaluación correcta de la presión real en el ojo. En la evaluación del espesor de la córnea y hay variaciones raciales se han propuesto tablas de corrección (Dresde, Ehlers, Cha, Orssengo-Pye) que tener en cuenta el espesor de la córnea central y algunos de curvatura de la córnea. Es particularmente importante que es este valor para una evaluación correcta de la presión intraocular en pacientes sometidos a cirugía refractiva (Kohlhaas). El glaucoma de ángulo abierto no tiene predilección por el sexo, ocurre con mayor frecuencia y severidad en personas de raza negra y su incidencia aumenta con la edad. Los factores genéticos tienen un impacto significativo con predisposición familiar comprobada (padres y hermanos de las personas con glaucoma es imprescindible un control preciso de la presión intraocular). A partir de los años treinta de este siglo se han realizado numerosos estudios sobre la frecuencia de glaucoma, Los resultados indicaron una prevalencia de 2% en el segmento de la población sobre la edad de 40 años. La 25% personas normales anteriores 65 años tiene una presión intraocular de 20 mmHg o más’ alto. Los niveles de la presión intraocular igual a 21 mmHg o aún más alto se encuentran en 7-10% de la población, mientras que los pacientes que tienen una presión intraocular por debajo de 18-20mmHg tienen un menor riesgo de desarrollar glaucoma y daños en el nervio óptico. Estadísticamente 2 personas 100 se ven afectados por el glaucoma (en Italia se estima que han afectado a cerca de 500.000) y muy a menudo no saben al respecto, debido a que los síntomas de esta enfermedad son casi siempre insignificante en las primeras etapas, es importante comprobar siempre la presión en el ojo durante un examen ocular.

Síntomas de Glaucoma

El daño al campo visual comienza en la periferia media y, a menudo no es sentida por el paciente que mantiene una buena visión central hasta las etapas avanzadas de la enfermedad. Desde la parte superior izquierda: la pérdida de la parte superior del campo visual que empeora progresivamente la participación de la zona inferior para dejar sólo una visión residual (pero tal vez con una alta agudeza visual 8-9/10) Central (en la parte inferior derecha).

Como dijo el glaucoma (de ángulo abierto) progresa insidiosamente durante años sin síntomas ni signos significativos, hasta que se determina una campimétrico daños (daño a campo visual) de un tamaño determinado tal como para ser percibido por el paciente como una zona oscura en el campo visual. Y 'sólo entonces (desafortunadamente!) que va al oculista, que no sólo se puede asegurar que la situación actual de la enfermedad, seguir y cuidar de su evolución, pero hasta entonces, el daño es irreversible istauratosi.

En retrospectiva recuerda a veces una sensación de pesadez en los ojos o la aparición de halos alrededor de los objetos desteñidos, pero sin duda la forma más segura para su reconocimiento es un examen completo de la vista con medición de la presión intraocular (Por lo tanto es obligatorio en todas las materias por encima de la 30 años) y un examen cuidadoso del disco óptico y las fibras nerviosas.El aumento de la presión en el ojo para un cambio en el flujo de salida o producción del humor acuoso, si no se trata, puede provocar con el tiempo, un daño progresivo e irreversible del nervio óptico (neuropatía glaucomatosa) la cui patogenesia todavía no está claro, pero que son, sin embargo, en un daño de la de fibras nerviosas de la retina. Esto se manifiesta clínicamente por la pérdida de campo visual a partir de la porción que tiene medioperiferica tendencia centrípeta hacia la zona Macular.

Ejemplo de progresión del daño glaucomatoso (que también se realiza en 30 años) en el caso de glaucoma de ángulo abierto en la tensión (IOP) no muy alta. A la izquierda se representa esquemáticamente la papila óptica normal, (con la excavación fisiológica) y un campo visual normal (el punto negro en su centro es la normalidad «punto ciego» depende en gran medida de la papila). En el centro había una progresión de la excavación con la aparición de daños en el campo visual ( salto nasale ) que puede ser aún totalmente desapercibido por el paciente. Por último, a la derecha la etapa avanzada de glaucoma, papilla con escavata «el Pentol» y el campo de visión casi completamente cerrado (centro visual residual).

Está ’ para este lento y subclínica pérdida progresiva del campo visual, de los cuales el paciente se da cuenta de sólo tardivamente, cuando se hace avanzar el daño y puede no ser recuperable, y que puede evolucionar hasta la ceguera total en el glaucoma avanzado (papila escavata la "Pentol", glaucomatosa subatrophy), que el glaucoma es una grave e insidiosa. Sin embargo, en la mayoría de los casos, Una vez que un diagnóstico de glaucoma, con la terapia apropiada y controles continuos, son incapaces de mantener una excelente función visual durante toda la vida. En la forma de de ángulo abierto (los más comunes) de hecho, es una enfermedad de evolución lenta (más 30 años), que generalmente responde muy bien a la terapia de drogas y, posiblemente, a la paraquirúrgico (láser / SLT) y quirúrgico .

El diagnóstico: elementos de evaluación en el examen de la vista

La observación de que a una mayor presión intraocular corresponde a un mayor riesgo de desarrollar daño del nervio óptico se presenta ahora por miles de estudios científicos. Pero la presión en el ojo no es la única variable que lleva al diagnóstico. De hecho, con los nuevos medios de investigación fundamental en nuestro poder, se observó que el objetivo’ de los pacientes que tienen un nervio óptico glaucomatoso visible y defectos del campo visual típico de glaucoma, tener una presión intraocular por debajo de la 22 mm Hg a la primera visita. También con los valores de la presión intraocular en el rango normal puede tener un daño glaucomatoso (llamado a esto "sine glaucoma hipertensión" , o glaucoma de tensión normal, NTG) en el que hay una pérdida lenta pero progresiva de campo visual.

El cobro de una cuidadosa historia (teniendo en cuenta la edad del paciente, su familiaridad para el glaucoma o la diabetes, la presencia de la miopía, etc.), el examen del segmento anterior, la tonometría, gonioscopia, Evaluación biomicroscópica del disco óptico y sus características (excavación, coloración, evaluación de la rima, relación copa / disco, regla insn't, cualquier asimetría etc.), la evaluación de las fibras nerviosas visibles si (a luce aneritra, distribución, eventual agotamiento, defectos en la cinta, a pettine, arqueado como la imagen se muestra por las flechas azules, etc.) son los elementos a través del cual el oftalmólogo ya forman parte de la visita es capaz de seleccionar el paciente con sospecha de glaucoma para enviarlo a las investigaciones de especialistas necesarios para completar el cuadro clínico.

Por el contrario, incluso el hallazgo ocasional de un mayor que la presión normal en el ojo que no es suficiente para hacer un diagnóstico de glaucoma. Un aumento de la presión intraocular ligeramente por encima del rango normal definido puede ser tolerada de manera segura por el paciente, de hecho, a lo largo de la vida. Se habla en estos casos de hipertensión ocular. Es obvio, sin embargo, que la persona debe vigilar con especial cuidado, ya que pueden evolucionar con facilidad en glaucoma. Los factores anatómicos, metabólicas y fisiológicas incluyen una gran variabilidad individual en la vulnerabilidad del nervio óptico, que hay personas que pueden tolerar la presión a largo ocular y sin daño y alta, mientras que otros pueden desarrollar lesiones glaucomatosa incluso a niveles de presión relativamente bajas. Por lo tanto, no podemos excluir que hay un glaucoma sólo sobre la base de los valores de la presión intraocular. Durante la visita, l'Oftalmología, además de Evaluación del segmento anterior (y gonioscopia), medirá la presión ocular, tonometría y evaluar biomicrocospicamente del disco óptico (excavación, coloración, evaluación de la rima, relación copa / disco, regla insn't, cualquier asimetría etc.) y le fibre nervose (a luce aneritra, distribución, eventual agotamiento, defectos en la cinta, a pettine, arcuati etc.), pruebas sencillas y no invasivo que complementa con una mirada cuidadosa historia (teniendo en cuenta la edad del paciente, su familiaridad para el glaucoma o la diabetes, la presencia de la miopía, etc.), se le permite ser capaz de sospechar de la presencia o ausencia de glaucoma identificar los casos sospechosos deberán ser sometidos a un examen más detenido se describe en los párrafos siguientes.

Gonioscopía

El estudio ángulo irido-córnea se denomina gonioscopia . El oftalmólogo lleva a cabo la evaluación gonioscópica apoyar una lente equipado con un espejo (instilación absoluto molesto y después de un ojo anestésico), lo que permite la visualización de las estructuras angulares (banda ciliare, espolón escleral, trabecolato, La línea de Schwalbe). Existen diferentes clasificaciones y métodos para mostrar el ángulo, pero el más común es sin duda el de Shaffer. Como hemos dicho, esta región de los ojos en particular es responsable por el derrame de 85% estado de ánimo acqueodall'occhio está por lo tanto la anatomía particular es directamente responsable del aumento de la presión en el ojo y en última instancia, el enfoque terapéutico diferente para llevarse a cabo. De hecho, es precisamente sobre la base de 'amplitud y el ángulo de apertura que son distintos diversas formas de glaucoma. El más ampliamente, dijo glaucoma de ángulo abierto crónico, la enfermedad descrito hasta ahora, someterse a gonioscopia un ángulo abierto y la extensa, mientras que el glaucoma restringido o de ángulo cerrado, mucho más raro, revela la gonioscopia, un ángulo muy pequeño o incluso no explorable (cerrado). Este último, es responsable de glaucoma agudo, que tiene un inicio, una manifestación de los síntomas y evolución completamente diferente.

A la izquierda: clasificación del grado de apertura de acuerdo con el ángulo de Shaffer. Al centro: ángulo de imagen gonioscópico, se observa la formación accidental de un nevus. A la izquierda: las estructuras angulares. Una animación agradable con la visión "por el especialista de ojo" de las estructuras angulares es vincular: http://www.academy.org.uk/tutorials/gonio.htm#

 

El Campo de visión

En comparación con un correo de fijación de objetivo sin cesar la vista general del espacio que nos rodea que nuestro ojo puede percibir se define el campo de visión y varía dependiendo de la forma de la nariz de la órbita de la posición del ojo con respecto a estos. Sin embargo generalmente se extiende superiormente a 50 °, 60 ° por vía nasal, 70Inferiormente ° y 90 ° temporal. Cuanto más lejos de la visión central y la calidad visual inferior y sensibilidad retiniana.

La campo visual es la porción de espacio que un ojo puede percibir inmóvil por delante. Normalmente, el campo de visión se extiende: 60° nasal, 50° superiormente, 90Temporalmente º y 70 º por debajo de. En el campo visual normal, puede resaltar, alrededor de 10 °- 20° temporalmente a la fijación, un'area CIEC (el llamado «punto ciego»), que corresponde a la proyección espacial de la papila óptica carece de fotorreceptores, "Mancha" que en el desempeño de las actividades diarias no se percibe. La prueba es fácil de realizar, no invasiva, que sólo requiere un poco de atención y cooperación '. El paciente se coloca delante de una media cúpula iluminada tenuemente, debe fijar un objetivo en frente de usted y de presionar un botón a la aparición de un punto estímulo luminoso de magnitud variable y de intensidad. Alteración del campo visual (defecto campimétrico) es por lo tanto una modificación de la sensibilidad de la retina más o menos extensa y / o más o menos profunda en esa área específica que se define escotoma . El escotoma puede ser "Absolute" , cuando en una zona específica del campo visual no se percibe incluso el estímulo a una mayor intensidad, la “relativo” siempre en un área definida cuando algunas ambiciones brillantes pueden ser percibidos y otras no. El campo de vista es una prueba fundamental para el estudio de la enfermedad y el seguimiento de cualquier progresión glaucomatosa de la enfermedad subclínica por lo tanto, debe llevarse a cabo periódicamente (la 3 meses a 1 año dependiendo de la evaluación del especialista), en comparación con las anteriores y se correlacionó con los otros exámenes oculares. La ejecución del campo visual es de particular importancia, más que para el glaucoma, para otras patologías de neuro-oftalmológica (inflamación tóxico o metabólico del tracto óptico, cerebral isquémico, neuriti, esclerosis múltiple, etc.). El campo de visión se puede estudiar a través de los manuales de perímetros (Perimetría de Goldmann) o computarizados (Humphrey, Pulpo,etc.) que miden la respuesta a la sensibilidad a la luz en cada punto de la retina, la diferencia entre perceptible luminancia de fondo y la luminancia del estímulo que se graficó, por medio de gráficos y expresiones numéricas (o escala de grises). En perimetría de Goldmann manual de (perimetría cinética)

Representación de un campo visual manual de Goldamann (en isoptere rojo y negro que indicar la diferente intensidad y la magnitud del estímulo). Cabe señalar daño glaucomatoso campimétrico (la zona coloreada en rojo) típica del glaucoma en una etapa temprana ya bastante avanzado (escotoma bilateral Seidel resultante extensión circunferencial de los daños a lo largo de la zona de distribución de las fibras nerviosas). A la derecha, el alcance de Goldamann con la que se lleva a cabo el examen.

el paciente la fijación de un centro de destino, (el ojo debe permanecer quieto durante el examen), someterse a los estímulos de luz de la magnitud y la variable de intensidad y de acuerdo con sus respuestas (visto / no visto) se dibuja en la representación gráfica del campo visual de los regímenes especiales (ver foto abajo). El campo visual de Goldmann se compone de múltiples líneas concéntricas, este isopetere que representa los puntos de la retina con la misma sensibilidad a la luz de acuerdo a las respuestas dadas por el paciente a un estímulo de luz definida. Cuanto más se acerque a la décima potencia (es decir, cuando la agudeza visual máximo, ya que hay una proyección de la fóvea), más la luminancia y el tamaño de los estímulos de luz serán menos.

A la izquierda un perímetro computarizado. El paciente se coloca en frente de la cúpula donde la computadora proyectar una intensidad del estímulo y la magnitud de varibile. En el centro de una representación de un campo de computeriizato escala de grises visual a la derecha con valores expresados ​​en dB del umbral.

En la perimetría computarizada (perimetría estática) el uso de computadoras trae mejoras significativas en el rendimiento y la interpretación del examen. En primer lugar, es la eliminación del error debido al examinador y hay un control constante de fijación. Las pruebas son reproducibles y comparables con una base de datos precargada en el software y se puede elegir entre diferentes posibilidades de exámenes para estudiar áreas particulares o enfermedades específicas. Las modalidades de este examen son básicamente similares a los de la perimetría manual de. Actualmente, hay otros métodos de la perimetría computarizada que son capaces de ser perimetría más sensible y predecible blanco sobre negro (como el SAP, Perimetría acromática estándar, blanco sobre blanco, o El SWAP, Perimetría automatizada de longitud de onda corta).

La paquimetría

La paquimetría es la medición del espesor de córnea .

Hay diferentes tipos de pachimetri. A la izquierda de la ejecución de una paquimetría ultrasónica en la zona central: bajo anestesia con gotas para los ojos, se gire suavemente la sonda a la córnea que detecta el espesor corneal central en micras (espesor medio es central CRICA 550 micra = 0,55 mm).Su instrumento para.

Esta membrana transparente, que constituye 1/6 frente del globo ocular y tiene un diámetro vertical de alrededor de 11 mm, y horizontal de aproximadamente 11,7 mm (astigmatismo fisiológica tiene un promedio de espesor corneal central de alrededor de 550 mm. (En un estudio, el espesor medio en el cuadrante temporal, nasal, superior e inferior de la córnea fue 590, 610, 630 y 640 mm, respectivamente). El punto más débil de toda la córnea generalmente se encuentra en alrededor de 0.9 mm desde el eje de la visión, en el cuadrante inferotemporal, mientras que la periferia, cerca del limbo (zona de transición entre la córnea y la esclerótica), alcanza 1 mm de espesor. Así que el pachimetro nos permite controlar la progresión de ciertas enfermedades de la córnea, el estudio de evaluación de la cicatrización corneal y la evolución del queratocono, nell'edema corneal (engrosamiento debido a la imbibición de agua) como en guttata de la córnea, También paquimetría es un examen esencial para los procedimientos de la cirugía de incisión y de láser de la córnea y para la integración de los datos en glaucoma. Están disponibles en la actualidad diferentes instrumentos para medir el espesor corneal: paquimetría óptica, biomiscroscopia la alta frecuencia ultrasónica (UBM), la tomografía de coherencia óptica (Octubre), pero sin duda el método más extendido es la paquimetría ultrasónica. E 'un examen sencillo y completamente indoloro que dura unos pocos segundos. Con una pequeña sonda se acerque a la córnea del paciente, después de la instilación de unas gotas de anestesia y el instrumento puede determinar inmediatamente el espesor de la córnea punto explorado. Por último, las nuevas tecnologías a nuestra disposición topográfica mediante el uso de cámaras y software sofisticados son capaces de darnos una reconstrucción tridimensional de la córnea también calcular su espesor, tales como ' Oculazyer ® (della Wavelight), la Pentacam ® dell'Oculus, distribuido en Italia por Alfa Intes, la Orbscan ® IIz Bausch & Lomb, herramientas que permiten una evaluación más precisa de toda la estructura de la córnea es particularmente útil en el estudio de las irregularidades queratocono y corneal, así como en la posible tratamientos personalizados e non mediante laser ad eccimeri. Merece una mención especial la microscopía confocal (CONFOSCAN3-4). Esta herramienta permite en tiempo real, a través de un sistema óptico muy sofisticado, para mostrar imágenes «in vivo» de la córnea (in vivo histología) y para realizar un análisis completo y todas las capas de células automáticas de la córnea, epitelio al endotelio.

La capa de fibras nerviosas de la retina (SFNR)

A medida que el estudio de las características del disco óptico es indicativa de glaucoma a veces por la gran variabilidad anatómica de estos, interpretación no puede ser lo suficientemente revelador del glaucoma. El estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina (SFNR, en inglese CFNR da Retina Capa de Fibras Nerviosas), es en cambio muy sensible para el diagnóstico del glaucoma.

A la izquierda de las fotos de las fibras nerviosas, ojo derecho, respectivamente, (arriba) y la izquierda (abajo). Al centro, siempre el mismo paciente, Campo visual de Goldmann y derecha del campo visual computarizado. Con las flechas rojas muestran los defectos de las fibras nerviosas, difusa gris caracterizado la apariencia del fondo de ojo, que ha perdido la fecha racha SFine de las fibras y de lo «nudo» vasos. Está ’ También puede evaluar una asimetría de la excavación papilar y claro adelgazamiento de la rima mayor en DO a la pérdida de la fibra. El campo de visión relacionada destaca un defecto obvio en absoluto y relativo escotoma arqueado inferior (reflejar los de el defecto de las fibras), mientras que la perimetría computarizada reveló además del escotoma absoluto grave pérdida de la sensibilidad perilesional (OS salto nasale).

De hecho, porque el daño glaucomatoso es detectable mediante perimetría campo visual en blanco y negro, puede requerir un pérdida hasta 40% de la capa de fibras nerviosas , que representa el estudio de SFNR un examen y extremadamente útil para el diagnóstico temprano y el desarrollo del glaucoma. En un sujeto normal, hay una pérdida fisiológica de las fibras nerviosas equivalente a aproximadamente 0,4% anual, mientras que este porcentaje se eleva al 4% por año en un paciente con glaucoma no está bien compensado. Existen numerosas técnicas para la evaluación de SFNR. Durante la visita, l’oculistica può, biomiscroscopica con la observación del fondo de ojo, utilizar una red sin filtro (verde), lo que le permite evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina destacando los "defectos" de estas. Estos «defectos» puede ser «extendido», «nastriformi», «arciformi», «peine ni peinar», «al sector» más o menos grandes y más o menos evidente en relación con la anatomía del fondo de ojo de la papila y el contraste ofrecido EPR, opacidad de medios ópticos (P.E. están mal evaluados en el corto de miras para la atrofia peripapilar típica y en sujetos con poco clara EPR). Fotos con filtro de fibras nerviosas retinianas se realizan ahora de forma rutinaria en los centros de referencia glaucoma y se utilizan para controlar y evaluar la progresión del daño glaucomatoso en el tiempo. Porque en profundidad

http://www.glaucomaworld.net/italiano/010/i010a04.html.

Pruebas electrofisiológicas

El PERG, de hecho, representan una respuesta eléctrica de la retina a un patrón de estímulo originado principalmente a nivel de las células ganglionares y su estudio también es capaz de detectar el daño glaucomatoso temprano.

La Estudios electrofisiológicos la funcionalidad del nervio óptico y la retina representan otra herramienta eficaz para la realización del diagnóstico de glaucoma, exámenes es fácil de realizar y no invasisi. En el pasado la evaluación del daño glaucomatoso temprano, se han utilizado los potenciales evocados visuales (ENP) con el patrón de estímulo, con resultados no específicamente confiables como la Política Europea de Vecindad, refleja esencialmente la función macular, se alteran principalmente en los trastornos del campo visual central, también tiene fuertes influencias cierta edad de la paciente por medio de la transparencia óptica y la refracción. Un método más reciente menos afectado por estos factores y se utiliza hoy en día con patrón de estímulo electrorretinografía (PERG). El uso racional de la PERG en el estudio del glaucoma, se basa en estudios de Maffei y Fiorentini (1981) que sugirió la hipótesis de que estos se derivan de una fuente potencial de las células ganglionares de la retina y por lo tanto podría representar un índice muy temprano de daño a estas células. El hecho de PERG representan una respuesta eléctrica de la retina a un patrón de estímulo originado principalmente a nivel de las células ganglionares y una alteración de su respuesta es capaz de resaltar también un daño glaucomatoso inicial. También en PERG, mientras que la latencia no puede ser afectado por varias condiciones patológicas (glaucoma compreso), las amplitudes están fuertemente reducidos en el caso de daño específico a las células ganglionares de la adquisición, en comparación con otras pruebas electrofisiológicas, la utilidad clínica de elección en el diagnóstico precoz del glaucoma. A pesar de esta especificidad de la PERG no se utilizan ampliamente, porque todavía hay una estandarización en los diversos clínicas. Para obtener más: http://www.iscev.org/standards/perg.html
http://www.glaucomaworld.net/italiano/008/i008a03.html.

L'octubre: Tomografía de coherencia óptica

El OCT es un sistema para la adquisición y procesamiento de imágenes bidimensionales de la retina. El sistema utiliza una técnica no está en contacto y un método no invasivo para obtener imágenes con una resolución de alrededor de 7/8 micras relacionado con morfología de la retina y la gestión para poner de relieve las posibles patologías. Las estructuras de la retina, incluyendo el nervio óptico y las fibras nerviosas puede ser estudiado con esta herramienta que se proyecta sobre la retina de un haz coherente de láser de luz infrarroja cercana (820 nm).

Estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina mediante OCT-SLO. Fibras nerviosas Nell'OD están dentro de los límites (en el campo verde), mientras que en el sistema operativo son pequeñas en comparación con la base de datos de la referencia TMB (line en el rojo). Evidente la papilla in OS marcatamente escavata).

El uso de un registro herramienta de cámara y procesa las imágenes reflejadas en un equipo de la retina y una vez procesada se puede diferenciar las distintas capas de la retina. Se puede estudiar el grosor de la fibra nerviosa retiniana mediante el escaneo a diferentes diámetros de la papila y luego compararlos con una base de datos en el ordenador para evaluar anomalías. E 'también puede realizar análisis y mediciones de la papila ottica.Gli octubre de última generación (Dominio de Fourier / Spectral) se asocia a menudo con un sistema de adquisición de SLO (Escaneo láser oftalmoscopio) la imagen en tiempo real de referencia. El uso simultáneo de estos dos sistemas de última generación le permite ejecutar pruebas en miosis con facilidad para obtener imágenes de alta calidad fuertemente correlacionada con patolgia retina. La compleja estructura del Hospital de Oftalmología de Terni está equipado con los instrumentos (Tomografía de Coherencia Óptica RS-3000) . Además, la OCT, hay otras herramientas adecuadas para el estudio de las fibras nerviosas, como polarimetría láser (SLP) es el único que utiliza la propiedad física de las fibras nerviosas (birifrangenza) más allá de la reflectividad, para proporcionar una medida del espesor. Los resultados obtenidos son reproducibles con SLP, correlacionado con las propiedades físicas de SFNR y capaces de diferenciar los ojos normales de las personas con glaucoma. La SLP actualmente disponible en el mercado es la «GDx». El examen de este instrumento está durando unos minutos, no requiere expansión y es bien aceptado por el paciente. Los usos clínicos de la SLP incluyen: la detección, la cuantificación de los daños en los pacientes con glaucoma, identificación del daño inicial en pacientes en riesgo de glaucoma, el estudio de la hipertensión ocular, diferenciación entre la excavación fisiológica y glaucomatosos, y la posible detección de la progresión del glaucoma en el tiempo. Diseñado para el estudio de la retina espesor edema macular diabético permite a través de la proyección de hendidura haz de láser verde de 20 micrón, posteriormente adquirida por una cámara digital y procesada por un algoritmo de ordenador para, tener una imagen topográfica del grosor retiniano polo posterior y la región peripapilar. La medición del espesor macular es una evaluación indirecta de SFNR macular como la herramienta que nos da una lectura de todo el espesor macular. E 'también puede hacer algunas mediciones de la papila óptica y la excavación. Confocal Laser Scanning Oftalmoscopía (HRT). Esta herramienta producida por el tomógrafo Heidelberg Retina (Heidelberg Engineering, Inc.), utilizando un láser confocal de barrido a baja potencia, que escanea la retina 3 dimensiones (x,de,y) un'imagine para ser procesados ​​por los programas informáticos en 3 dimensiones de la retina y del disco óptico. Una medición indirecta de la SFNR puede obtenerse a partir de la altura de la superficie de la retina por debajo del plano de referencia. Para obtener más: http://www.heidelbergengineering.com/.

El glaucoma de tensión normal

(NTG glaucoma de tensión normal o sine hipertensión)

ll glaucoma de tensión normal (NTG glaucoma de tensión normal, también llamada "hipertensión sinusoidal"). Un daño glaucomatoso a cargo de las fibras nerviosas del disco óptico y el campo visual se puede detectar incluso en pacientes con la presión ocular en el rango normal de 10-21 mmHg (de 10-30% de la población con un primer diagnóstico de glaucoma).

A la izquierda: el tratamiento con láser para el glaucoma. Está ’ tratamiento ambulatorio durante unos minutos sin dolor. Al centro: un gran defecto de las fibras del nervio arqueado inferior en glaucoma de tensión sin (NTG). A la derecha de la papila normal y glaucomatosa en comparación.

Esta forma particular de glaucoma tiene la misma evolución de glaucomatosa patología asociada con la PIO elevada y es para el oftalmólogo, una grave terapéuticos y de diagnóstico siempre representa un diagnóstico de "exclusión". La hipótesis más aceptada etiopatogénico, además de la herencia posible, (P.E. es altamente frecuente en japonés), se basa en la observación de AA., una "desregulación vascular", que implica una disminución o alteración de la perfusión de la cabeza del nervio óptico con la consiguiente evolución del daño glaucomatoso. Según Flammer, uno de los mayores defensores de esta hipótesis, que la desregulación vascular sería más frecuente en las mujeres, en las enfermedades del corazón, tales como trastornos del ritmo cardíaco, y el síndrome de vasoespástica. Un análisis sistemático de los pacientes con glaucoma reveló que casi 50% los casos de glaucoma de tensión normal y sólo un porcentaje ligeramente menor de los casos de glaucoma de alta tensión con el moderado aumento de la PIO, sufrían de síndrome vasospástica primaria. Recientes investigaciones realizadas por Flammer han demostrado que la desregulación vascular aumenta la sensibilidad del ojo a las fuertes caídas y los picos de la presión ocular. Esto explicaría por qué algunas personas pueden tolerar una presión arterial baja o alta presión intraocular sin desarrollar daño y otros no.
El NTG se presenta con respecto al glaucoma crónico de ángulo abierto:
• mayor frecuencia en las mujeres y en asociación con algunas enfermedades autoinmunes.
• más frecuentemente asociados con los trastornos del vasoespasmo periférico (fenomeni di Raynaud, migraña).
• más tarde (mediamente una decade)
• con los defectos de los campos visuales más definidos
• las incisiones papila y el sangrado ocurre con más frecuencia
• mayor incidencia y alta de la atrofia peripapilar
Estas características no indican una determinada evolutividad cuyo curso puede ser diferente en cada paciente. Sin embargo debido a que el inicio es más tarde, tanto para el curso menos agresivo en comparación con glaucoma de ángulo abierto crónico, los pacientes que llegan a ser legalmente ciego debido a un NTG son pocos. La terapia también se está dando aquí para reducir aún más la presión intraocular (la presión objetivo es acerca 25% más baja que la PIO basaline que puede ser obtenido con el tratamiento médico, láser, o quirúrgico), para mejorar la perfusión de la cabeza del nervio óptico (corregir el vasoespasmo, dislipidemie e dismetabolismi, insuficiencia carotídea, etc), la reducción de los picos de cualquier noche hipotensor (estilo de vida, sal dieta enriquecida, cortisona).

El glaucoma agudo de ángulo cerrado

El glaucoma agudo se produce de repente, con dolor en el ojo afectado violenta que puede irradiarse a la frente. El ojo es muy roja y la visión es borrosa. Puede estar asociado con náuseas y vómitos, sino un tratamiento rápido es capaz de volver en unos pocos minutos la situación a la normalidad.

ll glaucoma a pressione normale (NTG glaucoma de tensión normal, también llamada "hipertensión sinusoidal"). Un daño glaucomatoso a cargo de las fibras nerviosas del disco óptico y el campo visual se puede detectar incluso en pacientes con la presión ocular en el rango normal de 10-21 mmHg (de 10-30% de la población con un primer diagnóstico de glaucoma). ll glaucoma a pressione normale (NTG glaucoma de tensión normal, también llamada "hipertensión sinusoidal"). Un daño glaucomatoso a cargo de las fibras nerviosas del disco óptico y el campo visual se puede detectar incluso en pacientes con la presión ocular en el rango normal de 10-21 mmHg (de 10-30% de la población con un primer diagnóstico de glaucoma).

A diferencia del glaucoma primario de ángulo abierto, prácticamente carente de síntomas reconocibles para un año, el glaucoma de ángulo cerrado se acompaña de un conjunto de signos y síntomas: halos alrededor de las luces, menudo con enmascarar graves de visión, náuseas y vómitos enrojecimiento y dolor en el ojo a veces en cuestión se asocian, síntomas que llevan al paciente de inmediato golpeó el ojo. Con mayor frecuencia en la edad adulta y de edad y casi siempre unilateral inicio, el mecanismo subyacente de glaucoma agudo es el cierre repentino de 'irido ángulo corneal determinado por la anatomía particular que se produce en los ojos "predispuestos" (tienen ojos pequeños, frecuentemente avistados, con una profundidad reducida de la cámara anterior (bajo) ángulo iridocorneal y estrecho). Por varíe cause , pero a menudo por la noche cuando la pupila se dilata arriciandosi hacia la esquina, esto puede "cerrar" el bloqueo de repente el flujo de salida del humor acuoso del ojo. La presión en el ojo se eleva abruptamente alcanzando incluso la 40-50 mmHg (tono Lapideo) con la aparición de los síntomas descritos. A veces, el curso no es tan grave el mantenimiento de una evolución crónica con períodos de crisis caracterizada por unos modestos síntomas (dolor alrededor de los ojos y el halo alrededor de las luces ), cuya presencia siempre debe ser investigado por un oftalmólogo en sujetos con ángulo estrecho, antecedentes familiares de glaucoma, hipermetropía alta. En el caso de cierre de ángulo agudo, una terapia dirigida oportuna para su reapertura es capaz de volver a la presión normal del ojo por lo general sin consecuencias graves para la función visual. Una vez dada la oportunidad de desarrollar un glaucoma agudo anatómica, se puede hacer un tratamiento médico con gotas para los ojos que impiden la constricción pupilar, actuando sobre el cierre del ángulo, ma tiene perforación con láser del iris (iridotomia YAG laser hacerse en unos segundos, de la práctica ambulatoria y casi totalmente sin dolor) pone lejos de este tipo de complicaciones ya menudo no obliga al paciente el uso continuo de gotas para los ojos que determinan miosis. Ambos ojos deben ser tratados porque antes o después del ataque de glaucoma agudo está presente en el ojo contralateral si no se trata previamente. Con el aumento en el volumen de la lente en estos ojos relacionada con la edad anatómicamente predispuestos, usted podría necesitar cirugía.

El glaucoma congénito (Buftalmo)

Esta forma rara de glaucoma (1 del recién nacido 10.000) una malformación del ángulo irido-corneal con alteración más o menos grave de la salida del humor acuoso es responsable del aumento de la presión intraocular que determina, en un período en el que los tejidos oculares siguen siendo delicada en desarrollo, un marcado aumento en el tamaño del globo ocular (buftalmo).

 

El aumento en el tamaño de los globos oculares en el caso de glaucoma congénito. A la izquierda se observa un aumento en el diámetro de la córnea, que es normalmente 12 mm. Los niños afectados muestran un aumento en el diámetro de la córnea, marcada fotofobia, lagrimeo, inquietud, y en etapas más avanzadas de una opacidad progresiva de la córnea.

El daño al nervio óptico, aunque más lento que en los adultos de la elasticidad de los tejidos oculares del niño, progresa si no se trata quirúrgicamente, hasta la ceguera. La córnea aumentó de tamaño, se ha convertido rápidamente opaco y el pequeño paciente está muy inquieto con marcada fotofobia y lagrimeo. Por esta razón, cualquier incremento aparente en el tamaño de los ojos o lagrimeo anormal debe animar a los padres para llevar el poco oftalmólogo paciente, de hecho reconocido en el tiempo y si prematuramente sometido a la cirugía, estos ojos pueden tener la esperanza de una cura permanente.

Los glaucomas secundarios

Forman parte de este gran grupo de glaucoma, todas aquellas formas que se traducen en un aumento de la presión "secundario" en el ojo, lo que difiere de la forma primitiva (glaucoma de ángulo abierto crónico), como resultado de otras enfermedades de los ojos, de efectos secundarios de algunos medicamentos, di traumatismo ocular ferrita. La exposición de estos leucomas está más allá de las intenciones limitadas de mi sitio y me refiero a los visitantes interesados ​​a su vez a enlace dirigido en glaucoma http://www.glaucoma.org / index.php .

 

El glaucoma puede estar asociada con un gran número de afecciones oculares (un siniestro la anomalia un Axenfield), sistémico y traumática (en el centro de la dislocación LIO, luxación de lente derecha) .

Puede estar asociada con glaucoma la heterocromía del iris(iris de color diferente), cataratas complicadas, dislocación de la lente y la lente intraocular, la iridociclitis, trombosis venosa de la retina, retinopatía diabética, secuelas de intervenciones en el segmento anterior y posterior del ojo, algunos tumores, enfermedades proliferativas y hemorrágicas, heridas y traumas que conducen al cierre del ángulo. La evolución y la terapia de estas formas depende de la enfermedad responsable de la oclusión de las rutas de flujo de salida y la terapia médica frecuente no es suficiente y que la cirugía no siempre es concluyente.

El glaucoma secundario a la cortisona

Los principales efectos de la atención del abuso de cortisona son la catarata y el glaucoma.

Una forma particular que merece ser mencionado por separado es secundario al uso de la cortisona (glaucoma cortisona) contratado por enfermedades sistémicas y autoinmunes basada inflamatoria (el artrite reumatoide, lupus eritematoso sistémico, la febbre reumática, el artrite reumatoide, de las enfermedades alérgicas, etc.), en Papilitis y neuritis retrobulbar, tanto a nivel local en las enfermedades de los ojos, en el tratamiento de la conjuntivitis, Iriti, uveítis no específica. De hecho, la ingesta durante períodos prolongados de tiempo hace que la cortisona (con una variabilidad genéticamente determinada) la aparición de un glaucoma (a menudo asociada con cataratas) recuerda Primaria glaucoma de ángulo abierto, pero con una evolución más rápida y severa. Por tanto, el uso de gotas para los ojos con cortisona debería limitarse a los casos de necesidad real, por períodos cortos de tiempo y siempre bajo el ojo de control.

Tratamiento del Glaucoma

La meta’ de los pacientes que tienen un nervio óptico glaucomatoso visiblemente a la defecto del campo visual y un típico para el glaucoma tienen una presión intraocular por debajo de la 22 mm Hg a la primera visita. Por lo tanto, no podemos excluir que hay un glaucoma sólo sobre la base de los valores de la presión intraocular.

El tratamiento médico actual de glaucoma se centra en los conceptos de neuroprotección y neuroregeneración. La presione target o «presión objetivo», es la presión media en el ojo, específica para cada paciente individual, obtenido por un tratamiento que previene un daño glaucomatoso aún más en el ojo / individuo teniendo en cuenta. En la foto algunos tratamientos para el glaucoma.

Aunque está bien establecido que, mayor es la presión intraocular y mayor es el riesgo de desarrollar daño del nervio óptico y por lo tanto el control de la PIO (quirúrgicamente o farmacológicamente) es y sigue siendo el objetivo principal de la terapia de glaucoma, Hoy en día se tiende a establecer otros objetivos igualmente importantes que tienen por objeto la prevención de la neurodegeneración (la prevención de la apoptosis) y la posibilidad de neuroregeneración.
Una vez que el diagnóstico de glaucoma, usted no debe pensar, sin embargo,, que la enfermedad inevitablemente conducirá a la pérdida de la visión. El glaucoma es una enfermedad tan grave, pero que si seguido cuidadosamente y tratado permite mantener en la mayoría de los casos, una excelente función visual durante toda la vida. El glaucoma crónico, generalmente bilateral, es una enfermedad de evolución muy lenta (Hoy en día se tiende a atribuir una duración de no menos de 30 años), A partir de unos pocos astuto y síntomas, generalmente por encima de la 30-35 años, difíciles de identificar si no se evaluó el ojo. Hemos visto cómo la pérdida de células ganglionares puede lograrse como resultado de varios factores (los insultos mecánicos, insuficiencia vascular, mutaciones genéticas, daños metabólicos y tóxicos, mecanismos inmunes o autoinmunes, y la degeneración nerviosa secundaria). En la génesis y evolución de cada paciente pueden tener glaucoma en combinación y puede más o menos alto, cada uno de estos factores; a continuación, si el objetivo principal sigue siendo el control de la presión intraocular, No menos importante es la reducción de los efectos nocivos de los factores asociados. La capacidad de prevenir el desarrollo de glaucoma son, sin duda, mayor es el anterior al tratamiento, y la aplicación más oportuna de las normas de la terapia por parte del paciente de. Las opciones de tratamiento dependen de la edad del sujeto y sobre todo en la etapa de la evolución de la enfermedad. Los nuevos métodos quirúrgicos propuestos en los últimos años, nuevos medicamentos disponibles para nosotros, la adquisición del concepto, en terapia médica, neuroprotección y neuroregeneración, una detección más sensible en ser capaz de alcanzar y mantener el valor de la "presión objetivo" a menudo por debajo 15 mmHg, o menos (a saber, que la presión intraocular, específica para cada paciente individual, garantizamos fiabilidad esperada con, una desaceleración del glaucoma como para asegurar una calidad visual válido para toda la vida) todavía dejan sin resolver la cuestión de si el enfoque terapéutico es mejor médico o quirúrgico. El tratamiento médico está dirigido a mejorar las condiciones de la salida del humor acuoso o la reducción de su producción y consiste en la administración diaria de gotas para los ojos que aumentan el flujo de salida del humor acuoso y / o reducir su producción. En la mayoría de los casos, solo esta terapia es suficiente para reducir la presión intraocular por debajo de los valores de riesgo. En otros casos se debe recurrir a la adición de gotas para los ojos que tienen efectos sobre la pupila, y, a veces hay una necesidad de administrar tratamientos farmacológicos para la boca. En algunos casos, se puede recurrir a la terapia con láser (ALT / TR, /Trabeculoplastica con SOLX Laser ) que con una aplicación ambulatoria, son capaces de mejorar el flujo de salida del humor acuoso. También en relación con la consecución de la presión objetivo es entonces posible seleccionar, la opción quirúrgica, que hace uso de nuevos métodos de hoy como el viscocanalostomía, el esclerectomía profunda, la implantación de sistemas de drenaje, tales como el oro Derivación (SOLX) , la clásica trabeculectomía, que le permite crear una "fístula" entre el interior y el exterior de los ojos de esta manera reducir la presión en el ojo de forma permanente o instalaciones de válvulas de drenaje (ExPRESS, Molteno, Baerveldt, Ahmed).

La terapia con medicamentos

El colirio disponible en la actualidad para reducir la presión ocular son numerosos, manejable, efectiva y con efectos secundarios reducidos. Se utilizan individualmente o en combinación que permite un buen control de la PIO y con las nuevas moléculas introducidas en la terapia en la terapia año reciente de drogas ha reducido en gran medida la necesidad de recurrir a la cirugía.

Desde los 70 beta-bloqueantes (Timolol, Carteololo, Betaxololo, etc), son los fármacos de primera elección en el tratamiento de diversas formas de glaucoma, tan eficaz y bien tolerado. Usted se asocian con los 90 de un inhibidor de la anhidrasa carbónica tópicos (Dorzolamide) y otra gotas para adrenérgico (Dipivefrina, Apraclonidina, Brimonidina) derivados de prostaglandina (Latanoprost, Travoprost,) y prostamidas (Bimatoprost) medicamentos para la acción hipotensora indudable y buena tolerabilidad, se puede considerar como fármacos de primera elección de las especies cuando los bloqueadores beta son contraindicaciones de carácter general (bradicardia, hipotensión arterial, broncoespasmo, etc.). Estos medicamentos administrados una vez o en combinación, tener éxito en la mayoría de los casos, para llevar la presión intraocular a los valores objetivo para ese tipo de paciente y el grado de evolución de su glaucoma. Hoy, como veremos en la siguiente sección, vistas parachirugica más posibilidad de tratamiento con el SLT y el Titanium Laser Trabeculoplastia (TLT) con SOLX 790 Láser y los resultados son muy alentadores.

La terapia parachirurgica con laser – EL ALTO

La ALT se realiza en forma ambulatoria pocos minutos, después de colocar una gota de anestésico gotas para los ojos, una lente con espejos (Lente de Goldmann o similares) en el ojo tal como se muestra en la imagen. Llevamos los puntos de láser (40-80) en el nivel de la malla trabecular. El tratamiento es indoloro, eficazmente con una reducción en la 20-30% del IOP.

El tratamiento con láser en el glaucoma se lleva a cabo cuando no es posible llegar a una tonometrico válido de compensación con el tratamiento médico (gotas para los ojos) o en los casos seleccionados como tratamiento primario en aquellos pacientes que tienen contraindicaciones para el uso de la misma. Lo 'un tratamiento indoloro, paciente externo, con anestesia tópica (colirio anestésico) y sin mayores complicaciones, si se ejecuta correctamente. En el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto, el uso del láser se remonta a 1979 cuando Wise y Witter difundir la Argon Laser Trabeculopasty (ALT) cuyo objetivo es aumentar el flujo de salida del humor acuoso secundaria a la cicatrización debido a la acción de los impactos de láser en trabecolato (el "filtro" en el nivel de origen natural ' ángulo irido-corneal). La ALT es realizado durante muchos años en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto, incluso si se practica hoy en día no con tanta frecuencia ya que tiene una pérdida de eficacia con el tiempo (después de unos 3-5 años) y aunque se puede hacer un segundo tratamiento, limita la capacidad para llevar a cabo eficazmente un tratamiento adicional en el futuro.

La terapia parachirurgica con laser – L'iridotomía YAG

Como se ha dicho sobre el glaucoma agudo, usted puede evitar el cierre del ángulo de la práctica de un "agujero pequeño" iris (iridotomía ) que permite el paso del humor acuoso desde la cámara posterior a la parte frontal, con un laser YAG.

Iridotomía YAG láser se practica como ALT. Se aplica una lente en el ojo y por el láser YAG se hace un pequeño agujero sull'iride. El procedimiento en este caso es de muy corta duración, sin dolor, eficaz y decisiva.

Este método sigue siendo el tratamiento de elección en estas formas. En la terapia de glaucoma también se utilizaron otros láseres cuya difusión y la práctica no es, sin embargo, ha limitado por los resultados excepcionales.

La terapia parachirurgica –

El SLT y el TLT: nuevas posibilidades terapéuticas

Dr.. Marcar Latina Chicago, presentado una nueva técnica quirúrgica denominada SLT - Trabeculoplastia Selectiva con Láser que desarrolló en 1995, usando un Q switched Nd YAG de doble frecuencia 532 nm láser. Este nuevo método para la reducción de la PIO, técnicamente comparable a la ALT ya se ha discutido, pronto se extendió en todo el mundo y ha sido reconocido por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU. y en marzo 2001.

A la izquierda en la primera foto se puede ver que la energía térmica de alta en el ALT debido tejido vaporizzazzione agua y la formación de un cráter central a nivel de la malla trabecular. También en la primera imagen de la izquierda (la ma mano derecha), debe tenerse en cuenta que la malla trabecular examinó por microscopía electrónica después de SLT, sufrido daños o coagulación térmica. En el centro de la aplicación de la lente 3 espejos para la ejecución de la cirugía con láser SLT.A derecha: el método para el paciente es a la vez dela SLT es comparable a la de la TLT ALT.

El rayo láser YAG particular de corta duración y bajo consumo de energía, actúa selectivamente sobre las células ricas en melanina dejando inalteradas las células y la estructura de la red trabecular circundante, en comparación con ALT donde los efectos térmicos coagulantes y los impactos son responsables de la cicatrización fenómenos que limitan su efectividad con el tiempo. Los resultados del tratamiento con SLT alcanzados hasta ahora son muy alentadores y hacer este procedimiento, así como seguros, eficaz, repetible y fiable, también particularmente agradable para el paciente, ya que puede que sea libre de la esclavitud del «gotas». En resumen, el TR podría llegar a ser el tratamiento de elección en 1 glaucoma de ángulo abierto, aunque hay que esperar los resultados de estudios multicéntricos en curso. Aún más reciente es la Titanium Laser Trabeculoplastia (TLT) con SOLX 790 Láser (conocimientos en Inglés PDF) que emite luz en el infrarrojo cercano (790 nm) y que se utiliza para este método. En comparación con la ALT y SLT tiene una penetración más profunda (200 acerca μ) sin causar daños a la malla trabecular mediante el aumento de la dell'acqueo flujo de salida con mínimas complicaciones. A medida que el SLT es repetible y reducir en cerca de 25% la IOP basale.

La terapia quirúrgica – La Trabeculectomia

Cuando la terapia médica es que el láser no permite un control adecuado de la PIO no sólo tiene la opción de cirugía. Actualmente, la operación más común es la trabeculectomia que consiste en la creación de un "pasaje" cubierto (Filtración) entre la cámara anterior y el espacio sottocongiutivale. Tal intervención se consigue mediante la extracción de una pequeña lamela de tejido de la esclerótica (trabeculectomia) de la pared del ojo formando un "túnel" de la cámara anterior del ojo que permite el flujo de salida del humor acuoso en el espacio subconjuntival (que se hincha formando un "ampolla "-Ver foto) permitiendo de este modo su resorción fisiológica.

La tecnica chirurgica della trabeculectomia es crear una «túnel» permitiendo all'umor vapor que sale de la cámara anterior y alcanzar el espacio donde será reabsorbido sottocongiutivale, como se muestra en la imagen. Un nivel más alto de la conjuntiva (donde se lleva a cabo normalmente), si formeros una «borrador» filtrar lo que no constituye ninguna molestia ni funcional, ni estética para el paciente. Las complicaciones son raras (aumentar en el desarrollo de cataratas), pero a menudo tiende a cerrar la fístula y la anulación de la intervención (por esta razón, durante la operación se utilizan hoy en día antimetabolitos).

Esta intervención en sus variantes, es eficaz en el 80% de los casos, es bastante simple en la ejecución de ser capaz de realizar bajo anestesia tópica, Pero hay complicaciones frecuentes no son graves, incistamenti como el proyecto o el cierre de la fístula, que eliminan la efectividad de la operación (por esta razón, durante la cirugía se utilizan hoy en día antimetabolitos Degi tales como 5-fluorauracile y mitomicina). En este caso se puede "revisar el proyecto", y hacer una nueva o trabeculectomía. Las complicaciones más graves de la infección del proyecto, hipotensión ocular, hemorragia son raras, mientras que la formación de cataratas parece ser acelerado por la intervención.

El tratamiento quirúrgico está drenando los sistemas

(ExPRESS, Molteno, Baerveldt, Ahmed, SOLX Oro Shunt)

Los sistemas de drenaje (dispositivo de drenaje, derivación, válvula) permitir una comunicación entre la cámara anterior y el espacio sottocongiutivale (o sopracoroideale) con el fin de reducir la presión interna del ojo. Ver vegetal Válvula de Ahmed

Cuando la terapia con láser no condujo a mejoras significativas o cuando otros métodos quirúrgicos tales como viscocanalostomía, y la profunda esclerectomía, no han tenido los resultados deseados o no trabeculectomía, cirugía previa o en caso de múltiples ocular (Vitrectomía, desprendimiento de retina, trasplante de córnea) o en los casos de glaucoma neovascular o complicado o post-traumático, es incluso posible obtener excelentes resultados a través de la aplicación de la planta o de las válvulas de drenaje. La idea inicial era permitir una transición fluida entre la cámara anterior y el espacio sottocongiutivale . Molteno propuso la primera válvula en la 1969 hoy con la nueva generación de plantas con válvula biológica da excelentes resultados. Pero otras válvulas tales como el original Baerveldt , o válvula de Ahmed o l ' Express Mini Shunt (de Optonol Ltd., Neve Ilan, Israel), planta de acero de pequeño (de ancho por 400μ 3 mm di lunghezza) utilizado en lugar de trebeculectomia bajo un colgajo escleral que permite una formación de una ampolla hasta llegar a la recientemente instalada una derivación biocompatible SOLX oro parecen ser eficaces en el control de la presión intraocular. La derivación de Oro ]SOLX utiliza el diferencial de presión natural entre la PIO y el flujo de salida del humor acuoso para reducir la presión intraocular, sin la formación de la ampolla. Esta pequeña placa de oro (de aproximadamente 3 x 6 mm) implantado con una sola micro-incisión, presenta numerosos canales de microtúbulos que crear un paso entre la cámara anterior y el espacio sopracoideale dell'acqueo gracias a la diferencia de gradiente de presión entre los dos espacios con la consiguiente reducción de la PIO. El sistema no es percibido por el paciente no se crea reacciones.

Vivir con glaucoma

La dieta, actividad física y estilo de vida en el glaucoma: cómo comportarse?
II paciente con glaucoma puede llevar una vida normal. Si el daño en el campo visual no es grave (disminución de la capacidad para conducir un coche), la vida social de la paciente no difiere de la de los sujetos sanos. Como ya se ha dicho, El glaucoma es una enfermedad crónica que evoluciona durante un tiempo muy largo. E 'por lo tanto esencial una vez diagnosticada, que el paciente, además de observar estrictamente la prescripción terapéutica, controla la presión en el ojo durante toda la vida y mantener controles periódicos del campo visual y fotos de las fibras nerviosas, TMB y / o de otras pruebas que se describen en relación con la evaluación de un profesional del cuidado de los ojos. El esquema de control siguientes se recomienda en pacientes con buena compensación terapéutica:

• Control de la presión en el ojo (si en una buena compensación) cada 2 meses
• seguimiento oftalmológico cada 3-4 meses
• Cualquiera de campo visual 6-12 meses
• Ejecución de la OCT de fibras nerviosas cada 6-12 meses
• Realización de otras pruebas instrumentales en relación con el grado de desarrollo de glaucoma, y en la edad de la evaluación de un profesional del cuidado de los ojos
Estilo de vida y nutrición. Un paciente que sufre de glaucoma puede seguir una dieta normal por comer todo, pero tener especial sujeción a algunas bebidas:• Café / té. Después de una hora de su consumo, café y té pueden causar un ligero aumento de la PIO; Sin embargo el efecto es muy pequeño y no impide que un paciente con cualquier tipo de glaucoma para asumir estas bebidas. Fundamentalmente, un glaucoma no debe restringir la ingesta de líquidos; más bien, el consumo debe ser distribuido en todo el día. Los pacientes que beben mucho en poco tiempo (p. es., un litro en minutos) experimentará un aumento de la PIO de corta duración. Por tanto, se recomienda beber cantidades adecuadas de líquidos, pero no todos a la vez.
Alcohol. Pequeñas cantidades de alcohol, especialmente el vino, son bien tolerados, de hecho jugar un efecto favorable sobre el corazón y la circulación. Un paciente con glaucoma puede disfrutar de una copa de vino al día sin preocuparse por las consecuencias para el ojo.
De fumar. El tabaquismo es el factor de riesgo prevenible más importante que amenaza la salud humana. Provoca cáncer y la aterosclerosis. Varias enfermedades oculares (oclusión de los vasos de la retina, maculopatía, catarata, etc.) son mucho más frecuentes y principios en los fumadores. Fumadores de mayor edad tienen un riesgo de desarrollar presión intraocular mayor que los no fumadores, pero no hay evidencia de que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente (no relacionado con la PIO) de daño glaucomatoso.
Marijuana. La marihuana reduce la presión intraocular; sin embargo, su uso como un medicamento no se ha estudiado tan a fondo que puede ser prescrito en el tratamiento del glaucoma. Las ventajas y desventajas de un tratamiento prolongado con esta sustancia aún no se han evaluado cuidadosamente.Recreación y Deportes. La actividad física regular es importante para el paciente con glaucoma como una relajación adecuada y un buen número de horas de sueño. La actividad física provoca una disminución en lugar de un aumento de la PIO; (excepción pacientes con glaucoma de dispersión de pigmento). También se recomienda la práctica del deporte en pacientes con presión arterial baja, para mejorar y estabilizar la circulación sistémica. Los pacientes que ya presentan defectos del campo visual deben ser informados de su déficit; de hecho, no pudo ver la pelota mientras jugaba al tenis, u obstáculo bicicleta de carreras.
Buceo. Al nadar o bucear en aguas poco profundas, hay pequeños cambios en la PIO. El glaucoma que deseen bucear debe primero consultar a su oftalmólogo. Los que tienen un'otticopatia en una etapa avanzada debe evitar la.
Sauna. La sauna se puede practicar sin preocuparse. La IOP en glaucomatosa reacciona de la misma manera que en sujetos sanos: disminuciones en la sauna, vuelve a su nivel original después de una hora. No hay evidencia, sin embargo, que la sauna es beneficioso para el glaucoma.
Vuelos Baratos. Una disminución rápida de la presión atmosférica a continuación, puede causar un (relativo) aumento de la PIO. Esto no es un problema para un paciente con glaucoma a bordo de un avión: De hecho, hay una presión atmosférica artificial dentro de la cabina de la aeronave, que compensa en gran medida por la caída de presión natural que se registra a gran altura. El ojo se adapta con relativa rapidez a la nueva situación. Una disminución moderada de la presión atmosférica no aumentará entonces el IOP significativamente. Otro aspecto a considerar es la calidad del aire en el interior del avión, que presentan una baja concentración de oxígeno en altitudes elevadas y por tanto una menor disponibilidad. Generalmente, ventilación en el interior de la aeronave, los pasajeros con un nivel casi normal de oxígeno. Sin embargo, pacientes con glaucoma con problemas circulatorios de cierta entidad, que a menudo viajan en avión, deben consultar a su oftalmólogo.
Música. Reproducción de un instrumento de viento puede causar un aumento temporal de la presión intraocular. Los pacientes con glaucoma que tocan estos instrumentos deberían discutirlo con su médico de los ojos.Las lentes de contacto. Los portadores de lentes de contacto deben estar seguros de que su uso no tiene influencia sobre la PIO. En realtà, Fármacos oculares hipotónicas pueden ser administrados en dosis aún más bajas en los usuarios de lentes de contacto. Esto ocurre porque una parte de la droga puede ser almacenado en o debajo de la lente de contacto, formando un depósito con la liberación continua de medicación. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que algunos medicamentos hacen que la superficie de la córnea menos sensible. Esto aumenta la probabilidad de que una lesión accidental de la córnea en su lugar la lente de contacto no se detecta a tiempo. Después de años de uso, la conjuntiva en usuarios de lentes de contacto se somete a cambios; se deduce que tienen una probabilidad más alta de la oclusión de la fístula si se somete a una cirugía de este tipo. Algunos fármacos contra el glaucoma pueden aumentar los síntomas conocidos como «ojo seco», una condición que hace que sea difícil el uso de lentes de contacto. Y breve, pacientes con glaucoma pueden usar lentes de contacto, pero sólo después de consultar a su médico de los ojos.Embarazo, la menopausia y lactancia. En los medios de comunicación, PIO disminuye durante el embarazo y se somete a un aumento moderado de la menopausia: estas variaciones indican que las hormonas sexuales juegan un papel en la regulación de la PIO. Puesto que el glaucoma es una enfermedad crónica, con una progresión lenta, puede retrasar el inicio del tratamiento hasta después del parto, pero si el daño glaucomatoso es avanzada o la PIO es muy alta, se requiere la terapia durante el embarazo y es factible. El oftalmólogo le sé a qué anti-glaucoma de drogas es menos perjudicial para la madre y el feto y elegir la terapia adecuada.