La Cirugía Refractiva

El láser excimer

El LASER (acrónimo di Light Amplification por emisión estimulada de radiación) excimer (excimer deriva da «dímero excitado» es decir excimer), es una herramienta que produce una alta energía mediante el uso de una mezcla de gases que se somete a un campo eléctrico se combinan en dímeros. Hablando energia, la forma de un haz de láser, la libertad es cuando los dos gases, uno de los cuales es noble (en nuestro caso fluoruro de argón, ArF), se someten a un campo eléctrico.

Dos ejemplos de la alta capacidad de remodelación del láser excimer. A la izquierda de un pelo que se han practicado «surcos». La mano derecha siempre Capello (por la foto)incluso cuando fue grabado con el logo de IBM (Note como el más suave del tejido alrededor del logotipo)

En el estado de "excitación" (más energía) al que se accede mediante la aplicación de un campo eléctrico, la excimer es inestable cancelada una vez que el campo eléctrico, tiende a volver a un nivel de energía más bajo. Este cambio de estado consiste en la liberación de energía en forma de "fotones": es decir, que ha generado el haz de láser de longitud de onda 193 nm (nanómetros) fluencia de energía entre el 180 y la 200 mJ/cm2 (milijulios al cm2). Este radio por sus características (alta energía específica, pero con poco poder de penetración en las células) es capaz de romper los enlaces intramoleculares productores "Fotoablazioni" de la córnea (no se quema, ni tamaño, pero se produce como la evaporación del tejido de la córnea a la velocidad de la luz) muy regular, sin dañar el tejido circundante.

En láser cuarta generación de hoy en día, el haz de láser es lo más pequeño en diámetro (también 0,6 mm) con perfil gaussiano, con el escaneo un lugar de volar. El haz de láser está orientado en diferentes puntos de la córnea por medio de espejos que vibran a alta frecuencia (también sobre 1 GHz), a continuación, la eliminación sólo una pequeña cantidad de estroma en cada punto. Tales frecuencias altas reducir el tiempo de exposición de la córnea, irradiación de la córnea con bajas energías, evitando su calentamiento en relación con el tiempo de tratamiento y permitiendo obtener así la superficie suavizar También en córneas también muy irregulares. Se obtienen así perfiles asféricos corneales, reacciones regulares y uniformes que reducen aún más las posibles cicatrices y los efectos secundarios de los tratamientos con láser de las generaciones anteriores.

El láser de femtosegundo (Femtoláser)

El uso práctico en oftalmología láser de Nd: YAG (la longitud de onda de infrarrojo cercano), ampliamente utilizada para hacer la lente posterior capsulotomía (catarata secundaria), nell'iridotomia (o glaucoma agudo de ángulo cerrado) y en la lisis de las membranas vítreas se sentía puede utilizar un láser de longitud de onda aún más corta en la cirugía ocular.

El Nd: YAG tiene una duración de pulso en el nanosegundo (10-9 segundo) condición que conduce a un fotorottura en el tejido en el punto focal del haz de láser con la difusión de los electrones libres y moléculas ionizados («plasma») y con la formación de la onda de choque acústico que destruye el tejido. Este proceso, también conocido como fotoionización laser rotura óptica inducida, vaporiza un pequeño volumen de tejido con la formación de una cavitación en el interior y la liberación de gas en forma de pequeñas burbujas de dióxido de carbono y agua, que se disipa en los tejidos circundantes. El área de daño perifocal tejido con el uso de la Nd: YAG láser puede superar fácilmente 100 micrón, con lo que tal láser no se puede utilizar para la cirugía corneal. Para ello se pensó utilizar una longitud de onda de láser aún más corto, antes de acortar la duración del pulso del láser infrarrojo picosegundo nanosegundo (10-12 según) y luego femtosegundo (10-15 según, más de una mil millonésima de un segundo), con la evidencia de una reducción significativa de daño colateral al tejido circundante. El primer láser de femtosegundos (FS) en cirugía oftálmica ha sido diseñado y construido por el Dr.. Juhasz y sus colaboradores de la Universidad de Michigan Universidad del Centro de Ingeniería Ultra-rápido Ciencias Ópticas (CUOS) en los años 90 y desde entonces se han realizado importantes mejoras. L’IntraLase Pulsion FS (1053 nm) fue aprobado por la FDA para cirugía corneal lamelar en enero 2000 y su uso comercial es 2001 para la creación del flap de LASIK, a continuación, se ha utilizado en la cirugía de queratoplastia penetrante (PK trasplante de córnea), en cirugía corneal lamelar, en la corrección de astigmatismo (arqueada incisión corneal), en la creación de túneles para el posicionamiento de INTACS (ver queratocono), en el corte de la córnea del donante en DLEK, en DSEAK y recientemente en la cirugía de la miopía y el astigmatismo (con solapa botón), cataratas y glaucoma.

L'seguidor de ojos

El láser excimer, están equipadas con un dispositivo de visualización, tales como aviones de seguimiento, que se dice «eye-tracker». Tal dispositivo, la captura de los hitos (alumno, limbo, etc), permite cancelar los efectos de los datos de los movimientos involuntarios de los ojos durante el tratamiento, literalmente, «persiguiendo» el ojo a una velocidad de más de 500Hz.

Una pregunta frecuente que los pacientes sometidos a tratamiento con láser se hacen es: mientras yo estoy trabajando y si tuviera que mover el ojo de la operación sería inexacto. No es por lo. Los láseres excimer están equipadas con un sistema computerizado que gestiona el haz de láser y un sistema de seguimiento de los ojos dijeron eye-tracker.

Este sistema de acoplamiento (generalmente con la pupilla) permite neutralizar los efectos de pequeños movimientos involuntarios durante la operación y bloquea incluso de forma automática el rayo láser si éstas van más allá del límite de la indemnización del instrumento, tomando tratamiento regular una vez restaurada la activación del seguidor de ojos.

Quali vizi refrattivi si possono correggere?

La miopía, la hipermetropía , y l ' astigmatismo defectos visuales que sean solos o en combinación afectan 1 individuo su 4. La corrección de estos defectos se ha confiado durante décadas el uso de anteojos y sólo a partir de los años 40 se ha asociado con el uso de lentes de contacto. Aunque tanto la primera y la segunda han sido objeto de considerables mejoras técnicas que hacen que sea mucho más tolerable el uso, la dependencia física y psicológica que resulta es un límite por fin superar. Hoy en día prácticamente todos los defectos de refracción puede ser corregido con el uso de uno o más métodos de cirugía refractiva compatibilidad con la ll'integrita anatofunzionale ojo.
Las técnicas más utilizadas para la corrección de errores refractivos son hoy: la PRK (Queratectomía fotorrefractiva) la LASIK (Laser en situ Keratomileusi hoy en día con la posibilidad de ser realizado con láser de femtosegundo). Pero estos no son los únicos métodos. De hecho, se han propuesto otros métodos que representan soluciones en casos especiales, tales como: el ICL (Implantabe Contact Lens), la colocación de lentes intraoculares en ojos con hoy muy claro (AC y PC PIOL), PRL (Lentes refractivas fáquicas) la PTK (Queratectomía fototerapéutica), Y (Queratotomía astigmática) la incisión corneal en el astigmatismo; la CLR (Reemplazo de lente transparente) la eliminación de la transparente cristalina en alta miopía; la LTK (Queratoplastia térmica con láser) el uso de una térmica con láser Holmium en hipermetropía menor; plantas de anillos corneales intraestromales que cambian la curvatura que Intacs ® (Intraestromales segmentos de anillos corneales). Algunos de estos métodos pueden ser integrados y que la interfaz con el láser de sistemas acquizione topográfica y aberrometric para tratamientos personalizados .
La elección de la técnica más adecuada para cada paciente depende de varios factores: las características de la refracción defecto, de los valores que resultan de la visita de refracción, experiencia del cirujano con un método e instrumentación disponible en particular en un centro dado.

¿Cuál es la diferencia entre LASIK y PRK?

Su el LASIK en el PRK, se utilizan para corregir errores refractivos, tales como miopía, la hipermetropía , y l ' astigmatismo y ambos métodos que utilizan rayos láser para remodelar la córnea. Sin embargo, procedimientos son un poco diferentes y tienen ventajas y desventajas únicas.

En LASIK (animación LASIK) después de la colocación de un anillo de succión que le permite mantener sus ojos firmemente fijos e inmóviles, se utiliza un microcheratomo herramienta que "rebanadas" la córnea a un defecto de espesor. El colgajo corneal diseccionado ( "Flap") a continuación, se dobla hacia atrás (en la bisagra o "bisagra") exponiendo así el estroma, la córnea en la que se llevó a el tratamiento con láser. E 'fue presentado recientemente en un método LASIK con láser de femtosegundos (IntraLASIK) capaz de hacer que la sección de la solapa con una mejor regularidad, precisión y reproducibilidad en comparación con microcheratometri mecánico. Después del tratamiento, el colgajo se vuelve a colocar en su posición original de secar apropiadamente y la cirugía es completa.
Las ventajas de este método son:
• la membrana de Bowman se conserva.
• No se elimina el epitelio corneal dolor postoperatorio se reduce al mínimo
• La recuperación de la "agudeza visual es rápida (desde unos pocos días a unas pocas semanas)
• menor proporción de cicatrización corneal (Neblina)
Si bien las desventajas están relacionadas con:
• Malo funcionamiento del microqueratomo con la posibilidad de pérdida o daño de la aleta durante la cirugía
• Irregularidad, desplazamiento o daño a la aleta después de la cirugía
• La inexactitud de la profundidad de corte del microqueratomo
• Incluye (También epitelial) por debajo de la solapa
• Mayor costo

En PRK (video in tempi reali dell’intervento di -9 D di miopia) el cirujano extirpa el 'epitelio corneal por solución alcohólica o exponer mecánicamente la parte del tejido de la córnea, donde se lleva a cabo el tratamiento con láser. (En LASEK el epitelio no se quita, pero dobla y luego se vuelve a colocar en la cama después de la ablación corneal). Por último, es colocada una lente de contacto que guiará la reepitelización de la superficie de la córnea que se completa durante el próximo de 3-5 gg. Con el tiempo se contrató a los analgésicos y antibióticos y cortisona ojo gotas aplicarán durante un período variable (desde unas pocas semanas a algunos meses) para permitir una buena curación de la superficie de la córnea tratada.
Las ventajas de este método no es complicado, son simple y repetible:
• que no requiere incisiones quirúrgicas o secciones (excluyendo así el paso de la creación del flap de LASIK con todas las posibles complicaciones relacionadas con ella)
• le permite tener un mayor espesor del tejido corneal para los pacientes que tienen córneas delgadas
• no debilita la "estructura de la córnea", con su propia sección como en LASIK (para los pacientes expuestos a razones profesionales o de recreo a posibles lesiones oculares)
• costo más bajo que el LASIK.
Las desventajas están relacionadas con los siguientes puntos:
• en el postoperatorio y durante la re-epitelización (en la primera 2-3 gg) el paciente experimenta dolor moderado (aunque bien controlada por las gotas oculares y analgésicos)
• la recuperación de la "agudeza visual es más lenta que en el LASIK (desde varios días a unos pocos meses)
Debe continuarse • terapia durante el tiempo que en el LASIK
• El riesgo de neblina (cicatrización densa de la córnea es mayor, pero casi ausente con la última generación de láser).

¿Cuándo debe la intervención

Las condiciones que hacen necesario:

• la intolerancia a la utilización de lentes de contacto en los que no está presente una reducción grave de la función lagrimal.
• Ambiente de trabajo inadecuado para el uso de gafas o lentes de contacto (es. cocineros, trabajadores en las obras donde hay polvo, humo o vapores químicos, etc.)
• Algunos deportes crean enormes dificultades a la utilización de lentes de contacto (es. práctica de la natación, Atletismo, diversos, etc.)
• Algunas llamadas para las aplicaciones que requieren una agudeza visual natural que se pueden lograr con la cirugía refractiva.
• motivaciones psicológicas objetivas y estéticas.
• Defectos de vista que hacen que sea muy diferente de la de un ojo (anisometropía).

Algunos deportes, como el submarinismo (Trato de practicar cuando puedo como se ilustra arriba) están fuertemente limitados por defectos refractivos.

Criterios de Elegibilidad’ para el tratamiento con láser:
• Edad al menos 21-22 años con refracción estable por al menos 1 año
• Astigmatismo <5.00 dioptrías, hipermetropía <+6.00 dioptrías; Miopia fra -0.50 y -12.00 dioptrías (si es mayor que -14.00 dioptrías pueden ser tomadas en cuenta, en condiciones de anisometropía la extracción de la lente cristalina o la implantación de lentes fáquicas)
• Exclusión de problemas en los ojos tales como alteraciones de la cheratocono, la degeneración marginal pelúcida, el queratoglobo, queratitis herpética, cataratas y glaucoma, una refracción todavía no es estable
• La falta de problemas de salud, tales como las enfermedades vasculares del colágeno (lupus), enfermedades autoinmunes (la artritis reumatoide, esclerodermia), enfermedades (SIDA), o inmunosupresión, retinopatía diabética si no es la diabetes, cicatrización de las heridas con la formación de queloides (cicatrices exuberantes), el embarazo.
• No se deben tomar los medicamentos anticonceptivos orales, ciertos medicamentos para el tratamiento de la migraña (Sumatriptan), algunos retinoides (La isotretinoína) e l 'amiodarona.

Cuando no se recomienda la intervención

El embarazo es una contraindicación temporal.

A partir de la visita de refracción y los datos anamnésicos, podemos destacar las condiciones clínicas que impiden la intervención:
• Alteraciones graves de la película lagrimal.
• El estado de embarazo
• Alteraciones congénitas corneal (Queratocono, la degeneración marginal pelúcida, el queratoglobo), y adquirida (alterando el espesor y la estructura de la córnea) tales como queratitis herpética.
• Enfermedades de colágeno y la predisposición al desarrollo de queloides (cicatrices exuberantes).
• glaucoma o hipertensión ocular.
• Los episodios recientes de la queratitis herpética.
• Las condiciones patológicas que lo hacen ineficaz el tratamiento ocular con láser (catarata, maculopatía, etc).
• El paciente monóculo

La visita de refracción

La visita incluye un conjunto de exámenes de refracción para el examen de los ojos.

La visite refracción un examen de la vista se dirige a la evaluación y selección del paciente adecuado para someterse a una intervención quirúrgica e identifica qué tipo de cirugía refractiva es la mejor para ese defecto particular de refracción. Y "un momento importante estremamente, es la obtención de los datos que se enviarán al láser para el tratamiento, es para conocer y verificar las razones que llevan al paciente a la elección de la cirugía refractiva.
Y hablar, Además de los problemas oculares, de trabajo y el entorno de trabajo del paciente (¿Cuántas horas al día en la lectura y el número de pases en la visión de lejos recordando que la presbicia no se resuelve por el tratamiento con láser, hecho es evidente en la poca visión de futuro), del deporte, las expectativas y necesidades del paciente, los posibles efectos del tratamiento sobre su estilo de vida también en relación con su edad. Son objetivos realistas y factibles y aclarar los aspectos técnicos de, de las posibles complicaciones postoperatorias y contraindicaciones. Es importante evaluar la estabilidad del defecto de refracción (al menos 1 años sin cambio de gradación), la edad del paciente (menos 20-21 años), mientras que para los mayores 40-45 años, como se ha mencionado, será esencial para el uso de gafas de lectura. Hay que destacar la posible ingesta de medicamentos que interfieren con los procesos de cicatrización (comprendida la pillola), como el estado de embarazo es una contraindicación temporal.
En resumen, durante la visita a la refracción del paciente debe crear, el clima de confianza y claridad que siempre debe caracterizar a la relación médico-paciente. El paciente debe ser informado a fondo de los riesgos, complicaciones y metas realistas alcanzables en su caso (ver el consentimiento informado SOI) y es de rigor señalar que no todos pueden someterse a la cirugía refractiva y la exclusión de un paciente de la cirugía se lleva a cabo en el interés primordial y que la cirugía refractiva no es una panacea para todas las deficiencias de la vista. Para este propósito, la Sociedad Italiana Oftalmología (SOI), punto de referencia de la mayoría de los oftalmólogos italianos, ha propuesto consentimiento informado (doc) muy clara, que yo uso y que se puede descargar en el sitio:http://www.soiweb.com/.

El examen de refracción. Y 'el examen fundamental para determinar el grado del defecto de refracción (genéricamente llamado ametropía en comparación con 'emetropía de un ojo normal) para corregir y debe ser controlado en cycloplegic(con el bloque dell 'alojamiento con el uso de gotas para los ojos que también dilatar la pupila). El paciente es informado de las décimas de visión real (o la agudeza visual) che ha (= naturales sin corrección) y corregido (para llegar a que requiere corrección).

El optotipos es el tablero con las décimas (cartas dispuestas en 10 presentar siempre menor) con el que el oftalmólogo «cuantifica» el defecto de la vista del paciente (ametropía)tanto naturales (sin lentes) que con lentes correctoras.

Y el nivel de su defecto visual en dioptrías, por separado para cada ojo. Está ’ También es importante evaluar cuidadosamente el equilibrio muscular y si hay cualquier estrabismo o forias (trastornos de la motilidad ocular). En este caso, usted debe visitar a un ortóptica completo y un posible juicio con lentes de contacto a fin de evaluar la posible aparición de diplopía postoperatoria molestos.

EXAMEN DE FRENTE POR SEGMENTOS y fondo. Además de la evaluación de la presencia de cualquier inflamación de los párpados (blefarite, calazi, etc.) y apéndices importantes es un cuidadoso análisis de las características cuantitativas y cualitativas de la película lagrimal. Su alteración puede ser responsable de los retrasos y / o anormal de re-epitelización, Las infecciones más fácil y por lo tanto pueden ser responsables de neblina (opacidad) corneal. Debe evaluarse correctamente para acceso al espacio si queremos hacer un microqueratomo LASIK. E 'se debe estimar el profundidad de la cámara anterior en relación con la alumno (y cualquiera de su descentralización), en relación con la zona óptica desea elegir para tratar de prevenir el deslumbramiento y halos después de la cirugía. La transparencia de la lente debe ser examinado con cuidado, sobre todo en muy alta miopía. La tonometría Preoperatoria es un parámetro a tener una consideración especial ya que postoperatoria, con una reducción de espesor de la córnea, el diferente radio de curvatura y la terapia de cortisona (menudo prolongado), puede ser normal a pesar de ser alta. En la parte inferior se debe prestar especial atención a cualquier degeneración periférica y, posiblemente, hacer una cita andanada láser (precaución esencial si se opta por un LASIK).

La topografía. La córnea es responsable de la 2/3 el poder refractivo del ojo y es el objeto de nuestra tejido para que el tratamiento debe ser cuidadosamente diseñado para la lámpara de hendidura, en su anatomía microscópica, en su espesor y en las características de su superficie por la topografía. La curvatura anterior de la córnea es 48.6 dioptrías(D) y el promedio trasera -6.8 D. Con la edad, la curvatura de la córnea cambia ligeramente. En principio, en un sujeto normal de la córnea adulto es más curvada en el meridiano vertical (de aproximadamente 0.5 D) con respecto al meridiano horizontal, condición de astigmatismo responsables llamada "segunda regla fisiológica". Esta diferencia entre la curvatura vertical y horizontal disminuye con la edad, a cero alrededor 70 años (tendencia a evolucionar hacia el astigmatismo contra la regla en la vejez). Por lo tanto, topografía de la córnea es el método de estudio que analiza con precisión (con una resolución de unos pocos micrones) la forma y las variaciones de la curvatura de la córnea por el análisis computarizado.

La topografía es un examen de diagnóstico instrumental que permite medir de manera muy precisa la curvatura de la superficie anterior de la córnea. El resultado del examen es un mapa de color donde cada color corresponde a un radio de curvatura (escala): colores fríos (azulado) indicar los puntos de córnea más platos (radio de curvatura mayor), mientras que los colores cálidos (que tienden a rojo) indicar curvatura mayor. Además de la escala de color, los topógrafos modernos también indican la potencia de la córnea (¿cómo se puede ampliar una imagen), la superficie posterior de la córnea y su espesor en cada punto de su.

Un topógrafo corneal proyecta una serie de anillos en la superficie corneal, que se reflejan a continuación, de nuevo en el interior del instrumento y en un segundo se procesan miles de puntos desde el ordenador a través de algoritmos definidos (escala) dando como resultado un color mapa topográfico de la córnea objeto de estudio. En el mapa topográfico sombras frescas colorimétricos de azul y verde son las áreas de la córnea más plana, mientras que los tonos cálidos de las curvas de color naranja y rojo y representan la mayor parte. El examen debe ser realizado después de interrumpir el uso de las lentes de contacto durante un período de (20-40 dd dependiendo del tipo de lentes semi-rígidas o blandas, curvatura corneal, el período de uso, etc.). El examen se lleva a cabo con el paciente que se fijan el centro de una serie de anillos concéntricos brillante, cuya proyección sobre la superficie de la córnea es procesada por el ordenador en un mapa que muestra la colorimétrico (topografía) con diversas fórmulas de la lectura. A través de la topografía se puede evaluar como, extensión, asimetría y astigmatismo irregular, anormalidades tales como el queratocono, ladegenerazione pelúcida marginal, el queratoglobo, la alabeo de lentes de contacto, para estudiar las cicatrices y lesiones, los conocimientos esenciales para el buen tratamiento de la planificación laserL'esecuzione de este examen es esencial para poder hacer frente a cualquier tipo de cirugía refractiva con excimer laser, y para los controles y verificaciones postoperatorias. Hoy en día las nuevas tecnologías están disponibles para nosotros a través del uso de cámaras topográficos y software sofisticados son capaces de darnos una reconstrucción tridimensional de la córnea calcolndo también su espesor, come l’ Oculazyer ® (della Wavelight), la Pentacam ® dell'Oculus, distribuido en Italia por Alfa Intes, l 'Orbscan ® IIz Bausch & Lomb, herramientas que permiten una evaluación más precisa de toda la estructura de la córnea es particularmente útil en el estudio de las irregularidades queratocono y corneal, así como en la posible tratamientos personalizados por medio de láser excimer. El examen topográfico se debe hacer después de interrumpir el uso de las lentes de contacto durante un período de (20-40 dd dependiendo del tipo de lentes semi-rígidas o blandas, curvatura corneal, el período de uso, etc.). Por último, ahora es posible estudiar la óptica "aberración" determinados tanto por el ojo en el interior, tanto del componente exclusivamente a través de la córnea "Aberrometri" y topógrafos con software dedicado, integrar estos datos a la topografía (topo-link) y la unidad para que el haz de tratamiento con láser excimer láser creando una "personalizada" (ablación personalizada, ablación corneal personalizado).

Paquimetría La paquimetría es la medición del espesor de córnea. Esta membrana transparente, que constituye 1/6 frente del globo ocular y tiene un diámetro vertical de alrededor de 11 mm, y horizontal de aproximadamente 11,7 mm (astigmatismo fisiológica tiene un promedio de espesor corneal central de alrededor de 550 micrón. (En un estudio, el espesor medio en el cuadrante temporal, nasal, superior e inferior de la córnea fue 590, 610, 630 y 640 micrón, respectivamente). El punto más débil de toda la córnea generalmente se encuentra en alrededor de 0.9 mm desde el eje de la visión, en el cuadrante inferotemporal, mientras que la periferia, cerca del limbo (zona de transición entre la córnea y la esclerótica), alcanza 1 mm de espesor.

Hay diferentes tipos de pachimetri. A la izquierda de la ejecución de una paquimetría ultrasónica en la zona central: bajo anestesia con gotas para los ojos, se gire suavemente la sonda a la córnea que detecta el espesor corneal central en micras (espesor medio es central CRICA 550 micra = 0,55 mm).Su instrumento para. A la derecha de la Nidek Confoscan3 que es capaz de analizar toda la estructura de la córnea.

Así que el paquímetro nos permite el control de la progresión de ciertas enfermedades de la córnea, el estudio de evaluación de la cicatrización corneal y la evolución del queratocono, nell'edema corneal (engrosamiento debido a la imbibición de agua) como en guttata de la córnea, También paquimetría es un examen esencial para los procedimientos de la cirugía de incisión y de láser de la córnea y para la integración de datos en el glaucoma. Están disponibles en la actualidad diferentes instrumentos para medir el espesor corneal: paquimetría óptica, biomiscroscopia la alta frecuencia ultrasónica (UBM), la tomografía de coherencia óptica (Octubre), pero sin duda el método más extendido es la paquimetría ultrasónica. E 'un examen sencillo y completamente indoloro que dura unos pocos segundos. Con una pequeña sonda se acerque a la córnea del paciente, después de la instilación de unas gotas de anestesia y el instrumento puede determinar inmediatamente el espesor de la córnea punto explorado. Por último, las nuevas tecnologías a nuestra disposición topográfica mediante el uso de cámaras y software sofisticados son capaces de darnos una reconstrucción tridimensional de la córnea también calcular su espesor, come l’ Oculazyer ® (della Wavelight), la Pentacam ® dell'Oculus, distribuido en Italia por Alfa Intes, l 'Orbscan ® IIz Bausch & Lomb, herramientas que permiten una evaluación más precisa de toda la estructura de la córnea es particularmente útil en el estudio de las irregularidades queratocono y corneal, así como en los posibles tratamientos personalizados y no por medio de láser excimer. Merece una mención especial la microscopía confocal (CONFOSCAN3). Esta herramienta permite en tiempo real, a través de un sistema óptico muy sofisticado, para mostrar imágenes «in vivo» de la córnea (in vivo histología) y para realizar un análisis completo y todas las capas de células automáticas de la córnea, epitelio al endotelio.

LA BIOMETRIA. Y 'el examen que permite el uso de un tipo de ecografía (A-scan), la medición precisa de las estructuras del ojo reconociendo la diferencia en la densidad de las diferentes interfaces de que el haz de ultrasonidos emitida por la sonda (frecuencia 10 megahercio) encuentros en su camino hasta la retina (cara frontal y posterior de la córnea, cara delantera y trasera de la lente y el perfil escleral), se muestra en el monitor como picos que surgen de la línea de base (ver foto abajo).

El examen biométrico se lleva a cabo después de la aplicación de unas gotas de anestesia, con una sonda descansando suavemente cerca del ojo (casi siempre implica la inmersión en un tubo de plástico con agua). Aparecen en el monitor «picos» en relación con las interfaces de las estructuras del ojo.

El examen biométrico, a continuación, nos proporciona la precisión de los datos de la profundidad de la cámara anterior y la longitud de la bombilla. Estos valores se pueden comparar con lo que el postoperatorio nos permite detectar cualquier posible regresión (además de la topografía) por una miopía axial o índice. Además, puede ser útil en el cálculo de la LIO (lente artificial) si el paciente necesita una cirugía de reemplazo de cristalino después del tratamiento con láser de excímeros.

Con IOL fachiche

Lentes implantables en ojos con cristalinos (fachico) de hecho se llama IOL fachiche, representan una alternativa viable para la eliminación de la cirugía refractiva para corregir los defectos de refracción de magnitud significativa, o cuando no se puede realizar LASIK o PRK. Estas lentes se introducen en el ojo y se colocan en la cámara anterior, aplicada en la cámara de iris o posterior en frente de la lente, sin siquiera cambiar la anatomía ocular manteniendo así la acomodación del cristalino. La principal ventaja del uso de estas lentes, además de la rápida recuperación visual que ofrecen, es la posibilidad de la eliminación en caso de complicaciones. La intervención para su inclusión es simple anestesia tópica (con gotas para los ojos) o localmente a través de una incisión en la córnea y su posicionamiento en diferentes ubicaciones (con ACL, delante se implantan del iris o iris, ICL o PCL se implantan entre el iris y la lente). Como simple y de corta duración de la implantación de tales lentes es sin embargo una invasiva, no aplicable a todos los tipos de ojos con rara, pero posibles complicaciones (daño endotelio corneal, catarata, desprendimiento de retina, infecciones, sangría).

Hay muchas posiciones posibles que ofrece lentes intraoculares fáquicas Daile. Algunos son realmente Soporte de montaje como Vivarte [Novartis], NuVita [Bausch and Lomb, Rochester, Nueva York), enclavazione un arco iris como las lentes intraoculares fáquicas Verisyse y otros de posicionamiento en la cámara posterior como la [size1] Visian ICL .

El material de construcción de estas lentes es similar a la lente intraocular (LIO) utilizado en la cirugía de cataratas. La FDA ha aprobado el uso de dos lentes intraoculares fáquicas en los Estados Unidos y son la Verisyse IOL fáquicas (Marcate Artisan) de PMMA, producido por AMO y el Visian ICL producido en el material plegable collamero (copolímero de colágeno), producido por Staar. El primero está disponible en potencias desde -5.0 Todo -20.0 dioptrías, mientras que la Visian ICL tiene poderes disponibles entre -3.0 y -20.0 dioptrías para la miopía. Tampoco fue aprobado por la FDA en pacientes con hipermetropía, incluso si se llevan a cabo actualmente estudios para la corrección de la hipermetropía que para el desarrollo de lentes tóricas para la corrección de astigmatismo alto. Alcon es el lugar Caché que se implanta en la cámara anterior y llega a corregir hasta – 16.5 dioptrías de miopía. Lal de la invasión del "sistema de este tipo de lentes, la formación de un método relativamente nuevo, todavía no conocen sus efectos a largo plazo y los riesgos potenciales, por su descripción se limita a los casos cuidadosamente seleccionados.

En la segunda mitad de los años 90, la búsqueda de una mejora cualitativa del tratamiento con láser, contextual para la mejora tecnológica del láser excimer, (la reducción del diámetro de la mancha, introducción del punto volante, aumento de la velocidad del láser y la sensibilidad del ojo-tracker,etc), así como los inspectores de software de gestión ha dado lugar a la aplicación de la intuición para hacer un "tratamiento a medida" para cada paciente individual, de acuerdo con los valores detectados por la topografía entonces transferido al láser en que "ablativo patrón" realiza el tratamiento (detto topo-link). Se han desarrollado un software tan específico como Cipta (Alessio et al,1996), il TOPOLINK (Knortz y col,1998), el TOSCA (Supera et al, 1999), la PAC (Tamayo et al, 1999). Los excelentes resultados cualitativos de este tipo de ablación, especialmente en el tratamiento de las córneas muy irregulares y asimétricas, asociada con la introducción de frente de onda ("El análisis de frente de onda" , el estudio del frente de onda), ha dado lugar a la expectativa de una "supervisión" alcance, Desafortunadamente, sin embargo, aún está lejos de la realidad actual.

Ablación y Aberrometría personalizada

Ablación personalizada. Los pacientes con córneas delgadas, con errores de refracción alto, con córneas muy irregulares, con astigmatismo asimétrico, en ritratttamenti, la descentralización del tratamiento previo y con pupilas grandes escotópicas, tratamientos estándar corneales pueden no proporcionar un resultado satisfactorio. En estos casos el tratamiento "personalizado" (personalizado) en la córnea del paciente nos puede dar los mejores resultados con el tejido corneal de ahorro y las aberraciones leves finales. El tratamiento personalizado, puede estar basada en la topografía corneal o en la medición del frente de onda (aberrometria, véase más adelante). La ablación personalizada a continuación, intenta optimizar el sistema óptico del ojo mediante una variedad de tratamientos esférica, cilíndrico, y asférica asimétrica basado en topografía o frente de onda en el mapa por un entrelazamiento entre estas herramientas y el láser con el fin de mejorar la calidad óptica en ojos con aberraciones típicas causadas por cicatrices corneales, queratoplastia penetrante, Islas centrales, ablaciones descentralizada astigmatismo irregular y el nuevo tratamiento.

Aberrometria. En 1900 Hartmann inventado un método para la medición de las aberraciones ópticas que se producen en un medio óptico para el paso de un haz de luz y los rayos llama "aberrantes" que están orientados en una "no coherente" con el haz de luz. Setenta años después Shack y Platt han cambiado la pantalla de visualización del instrumento y Hartmann mejorar su técnica se ha extendido como Técnica de Hartmann-Shack, cuyos sensores se han utilizado inicialmente para evaluar las aberraciones producidas en los telescopios de los astrónomos estudios. El primer uso del método de Hartmann-Shack para evaluar las aberraciones del ojo humano se debe a Liang y col. en 1994. En oftalmología se utilizan estos sensores para medir las aberraciones del ojo humano, De hecho, los diferentes defectos refractivos (la miopía, la hipermetropía , y l 'astigmatismo y otra de orden superior) se puede "leer" y "expresa" también en términos de "Aberraciones".

A la izquierda, una fase del programa de tratamiento personalizado Cipta (Interactivo ablación corneal topográfico programada), uno de los primeros en ser utilizada con excelentes resultados. Para las aberraciones ópticas adecuadas desglosados ​​en varios pedidos de acuerdo a los polinomios de Zernike

Para imaginar mejor una aberración ocular puede comparar la morfología de la superficie de una onda plana, distorsionado por el paso a través de las dioptrías oculares, con respecto a un frente de onda plano. La forma geométrica de una aberración comúnmente se describe matemáticamente por el uso de "Zernike polinomios di" que nos permiten, para describir la geometría de cada deformación en particular.
Un artículo publicado en la red para explorar el tema "frente de onda" por el Dr.. Mastropasqua y el Dr.. Nubile está en http://www.oftal.it / aberrometria.htm , mientras que las diversas funciones de la Polinomios de Zernike di se puede ver en la empresa Optikon http://www.optikon.com/it/show-article.asp?section=archive&articleID=57.
Con la difusión de este tipo de instrumentos por numerosas empresas, con o sin la integración topográfica, la cirugía refractiva ablativo objetivo ideal parecía alcanzó, pero los problemas que están surgiendo relacionados con el cambio de las aberraciones y por lo tanto su evaluación cuantitativa. En otras palabras, el ojo no es estático (como un telescopio), pero tiene una parte de las aberraciones "dinámicos" (derivados de diámetro de la pupila, dall'accomodazione, por la transparencia de los medios ópticos), además del uso de radiación infrarroja para el examen, que afectan en gran medida la capacidad de repetición de las pruebas y en última instancia, los patrones de ablación. La futura dirección de la ablación es personalizado a continuación para integrar la información tanto de la topografía, tanto desde el mapa aberrometric, el máximo respeto por las características de la córnea está procesando (Perfil prolato, excentricidad, curvatura etc.) para lograr un tratamiento personalizado repetible y garantizados.