La cataratta

La cataratta: che cos’è?

La cataratta è un opacità della lente (cristallino) dietro la parte colorata dell’occhio (iride) che nel giovane e nell’adulto è trasparente mentre nell’anziano diventa progressivamente opaca.Nella foto in alto la prima immagine a sinistra evidenzia, mediante la lampada a fessura, rispettivamente la cornea, la faccia anteriore e la faccia posteriore del cristallino in un paziente con pupilla dilatata.

Il termine “cataratta” deriva dal greco (in greco “catarréo” vuol dire cadere, discendere) ed in effetti gli antichi greci (ma è un pensiero popolarmente diffuso anche oggi), ritenevano che l’opacamento della vista derivasse dalla “discesa di un velo” nell’occhio, come fosse una cascata d’acqua. In realtà la cataratta è la perdita della trasparenza della “lente naturale” che abbiamo nell’occhio detta appunto cristallino(e così sarà chiamato di seguito), che con l’età si opacizza gradualmente riducendo progressivamente e lentamente la qualità visiva sino a diventare, nelle forma più avanzata un reale impedimento alla visione.

Il cristallino è come una grossa lenticchia (di circa 10 mm di diametro e 4,5 mm di spessore) trasparente e molto elastica, situata proprio dietro la parte colorata dell’occhio (iride). Il cristallino essendo trasparente non è direttamente visibile ad occhio nudo a meno che la sua opacità non diventi evidente; si osserverà allora un riflesso grigrio biancastro (a seconda dell’evoluzione della cataratta) al posto della pupilla nera che siamo abituati a vedere al centro dell’iride.

Il cristallino svolge nei giovani e negli adulti un ruolo fondamentale, infatti modificando la sua forma (processo detto di accomodazione) è in grado di focalizzare le immagini che provengono da vicino, come nella lettura per esempio, sulla retina (in particolare sulla macula) nella parte posteriore dell’occhio. Con l’età, in seguito a fenomeni di ossidazione delle proteine che lo costituiscono, si verifica una perdita di elasticità del cristallino (e conseguentemente un progressivo deficit dell’accomodazione) che si manifesta con la comparsa della presbiopia, a cui farà seguito, negli anni, una perdita della sua trasparenza con l’iniziale formazione della cataratta. La cataratta comunemente si sviluppa in entrambi gli occhi, anche se può presentarsi più rapidamente in un occhio che nell’altro.

L’opacità del cristallino, cioè la formazione della cataratta, è quindi di solito un processo graduale e fisiologico con l’invecchiamento (cataratta senile), ma può occasionalmente verificarsi rapidamente (nelle forme di cataratta secondarie a traumi, infiammazioni o cause metaboliche) o si può presentare già alla nascita (nelle cataratta congenita).

La cataratta è molto comune, è presente in circa il 60% delle persone di età superiore ai 60 anni, ed in Italia, in rapporto all’aumento della vita media (nel 2010 gli uomini hanno raggiunto i 79,1 anni, le donne 84,3 anni), si eseguono oltre 500.000 interventi di cataratta l’anno. Presso l’Azienda Ospedaliera “Santa Maria” di Terni, dove svolgo la mia attività professionale, effettuiamo oltre 2200 interventi di cataratta l’anno.

Sintomi

Ci sono diversi tipi di cataratte e numerose classificazioni. Qui accenneremo alla tradizionale classificazione in rapporto alla sede. La più diffusa è la cataratta senile, che può essere classificata in 4 tipi principali: la cataratta nucleare, la cataratta corticale, la cataratta sottocapsulare posteriore e la cataratta matura.

– La cataratta nucleare è secondaria ad eccessiva sclerosi ed ingiallimento del nucleo del cristallino con conseguente formazione di una opacità centrale. Nelle forme più avanzate il nucleo può diventare molto opaco e assumendo una tonalità marrone. Tale cataratta viene definita “brunescente nucleare” e spesso come primo sintomo si manifesta con un fastidioso alone intorno ai fari delle auto ed un miglioramento della visione per vicino.

La cataratta nucleare si presenta con la comparsa di un fastidioso alone intorno ai fari delle auto la sera e volte con un miglioramento inaspettato della visione per vicino (si fa a meno degli occhiali per leggere). I colori possonno risutare sbiaditi o giallognoli.

La cataratta nucleare si presenta con la comparsa di un fastidioso alone intorno ai fari delle auto la sera e volte con un miglioramento inaspettato della visione per vicino (si fa a meno degli occhiali per leggere). I colori possonno risutare sbiaditi o giallognoli.

– La cataratta corticale è secondaria a modificazioni nella composizione ionica della corteccia del cristallino con eccessiva idratazione delle fibre responsabili dell’opacamento della corticale della lente in tale sede.

A: un vacuolo nella sottocorticale anteriore del cristallino. Asintomatici rappresentano una iniziale degenerazione della fibre corticali del cristallino. B: una cataratta nucleare e corticale  posteriore. C: una cataratta corticale.

A: un vacuolo nella sottocorticale anteriore del cristallino. Asintomatici rappresentano una iniziale degenerazione della fibre corticali del cristallino. B: una cataratta nucleare e corticale posteriore. C: una cataratta corticale.

– La cataratta sottocapsulare (o subcapsulare) è secondaria a formazione di opacità granulari a volte con aspetto di placca nella corteccia posteriore sottocapsulare del cristallino.

cataratta sottocorticale

cataratta sottocorticale

– La cataratta matura o totale si realizza quando il cristallino in toto è opacizzato con grave riduzione della la funzione visiva. Se ne riconoscono con gradi di evoluzione diversi (cataratta ipermatura quando le fibre più opacate degenerano e si rammolliscono; cataratta di Morgagni o morgagnana quando il nucleo cade in basso immerso in un liquido lattigginoso per degenerazione e fluidificazione delle fibre corticali).

A: cataratta matura. Tale cataratta è responsabile di un grave deficit visivo con riduzione alla sola incerta percezione della luce. B: cataratta di Morgagni con lussazione verso il basso del nucleo del cristallino.

A: cataratta matura. Tale cataratta è responsabile di un grave deficit visivo con riduzione alla sola incerta percezione della luce. B: cataratta di Morgagni con lussazione verso il basso del nucleo del cristallino.

Tutte queste forme in maniera più o meno intensa, diminuiscono la qualità visiva del paziente. Dato che la cataratta non causa alcun cambiamento nell’aspetto dell’occhio (non c’è rossore od altro segno esterno), molte persone che hanno già un cataratta senile discretamente avanzata non se ne rendono conto e si recano dall’oculista solamente perché pensano sia necessario cambiare le lenti dell’occhiale. Il principale sintomo riferito dai pazienti con cataratta è di avere una “visione offuscata” (…come se guardassi attraverso un vetro smerigliato…), disturbo visivo che non migliora con l’uso dell’occhiale, spesso evidenziato nella visione della televisione o nella lettura e non correggibile con lenti. Si associa frequentemente “abbagliamento” (spesso con il sole o comparsa di aloni intorno ai fari delle automobili durante la guida notturna, sintomo prevalente nella cataratta corticale e sottocorticale), od una diminuzione della sensibilità al contrasto in ambienti luminosi illuminati, un“alterata visione dei colori”, “aumento della miopia” con un temporaneo miglioramento della visione per vicino (molti pazienti ipermetropi si rendono conto che vedono meglio senza occhiali che con gli occhiali) che li costringe a ravvicinate prescrizione degli occhiali. Spesso è presente distorsione dell’immagine e/o comparsa di visione doppia in un solo occhio (poliopia).

Patogenesi e fattori di rischio

Numerose sono le teorie proposte per la formazione della cataratta e la loro discussione esula da questo breve articolo. Vorrei sottolineare però una teoria che avvalora il ruolo svolto dalla radiazione ultravioletta nel determinismo dell’opacità lenticolare. Esistono in Letteratura numerosi studi sin dagli anni 60, dove è stata messa in relazione la formazione della cataratta senile con la radiazione ultravioletta emessa dal sole. Ib effetti da questi studi risulta che la cataratta si presenta più precocemente in persone che vivono in zone con una maggiore esposizione ai raggi ultravioletti rispetto a persone che risiedono in luoghi con minore esposizione ai raggi UV. Un buon paio di occhiali da sole che bloccano il 100% dei raggi ultravioletti UVA e almeno l’85% degli ultravioletti UVB, sono indispensabili per proteggere gli occhi dagli effetti nocivi del sole. Un ulteriore protezione, nei giorni di sole di indossare un cappello a tesa larga (vedi scheda occhio & sole).

La radiazione ultravioletta pur essendo la componente dello spettro solare presente in minor quantità, è la componente più pericolosa in quanto ha energia sufficiente per spezzare i legami chimici, provocando danni a carico dell’occhio come lo pterigio, la [size1]pinguecola, la cheratite, la [size1]cataratta senile e la [size1]degenerazione maculare senile, nonchè una percentuale maggiore dello sviluppo di tumori a carico della cute perioculare.

La radiazione ultravioletta pur essendo la componente dello spettro solare presente in minor quantità, è la componente più pericolosa in quanto ha energia sufficiente per spezzare i legami chimici, provocando danni a carico dell’occhio come lo pterigio, la [size1]pinguecola, la cheratite, la [size1]cataratta senile e la [size1]degenerazione maculare senile, nonchè una percentuale maggiore dello sviluppo di tumori a carico della cute perioculare.

Tra gli altri fattori di rischio che possono aumentare le probabilità della formazione di una cataratta, oltre agli UV, vi sono

  • l’età
  • la familiarità
  • il diabete
  • il fumo. Il fumo di tabacco, in particolare più di 20 sigarette al giorno, aumenta il rischio di cataratta di più di 2 volte rispetto ai non fumatori.
  • Un altro studio di cinque anni ha evidenziato che l’incidenza di cataratta nucleare è del 40% inferiore negli utilizzatori di statine rispetto ai non-utilizzatori di statine.
  • Uso a lungo termine di corticosteroidi – molte persone affette da asma si basano su inalato, e, talvolta, per via orale, gli steroidi, così come le persone con malattia polmonare ostruttiva cronica. Uno studio condotto dal Centro di ricerca Visione, Università di Sydney, in Australia, ha rivelato che il rischio di cataratta è più elevato per i pazienti che assumono questi farmaci.
  • Lesioni oculare od infiammazioni precedenti dell’occhio (traumi, iridocicliti, uveiti)
  • L’esposizione alle radiazioni ionizzanti Il danno è in questo caso è correlato alla dose e cumulativo. Le fonti di energia radiazione elettromagnetica più importante danni alla lente sono radiazioni ionizzanti (raggi X, raggi gamma e neutroni), l’emissione di raggi infrarossi o ultravioletti provenienti da vari corpi caldi, e forno a microonde.
  • L’esposizione al piombo – gli scienziati del National Institute of Environmental Health Sciences, USA hanno rilevato che l’esposizione al piombo in vita può aumentare il rischio di sviluppare la cataratta.Avvelenamento di rame, ferro e mercurio può portare allo sviluppo di cataratta – Alcuni scienziati dell’Università di Islanda hanno riscontrato che i piloti di linea hanno un aumento del rischio di cataratta nucleare rispetto ai non-piloti, e che il rischio è associato con l’esposizione cumulativa alle radiazioni cosmiche.

La terapia

Non ci sono a tutt’oggi, trattamenti medici scientificamente efficaci per ritardare, prevenire o bloccare lo sviluppo della cataratta senile. Negli ultimi anni, l’asportazione chirurgica della cataratta e la sua sostiutzione contemporanea con un cristallino artificiale hanno reso, questo trattamento efficace, sicuro e definitivamente risolutivo, con netto miglioramento della qualità visiva del paziente soprattutto nei casi con un difetto refrattivo importante preesistente alla cataratta.

La terapia chirurgica

LOCSIIIL’unica terapia efficace e risolutiva della cataratta senile è estrazione del cristallino catarattoso. Nel corso degli anni, diverse metodiche chirurgiche sono state utilizzate, perfezionate ed evolute sintetizzandosi nella tecnica più diffusa e praticata che è la facoemulsificazione. Questa tecnica offre oggi il vantaggio di una incisione oculare ridotta (microincisione di soli 1.8 mm), per l’asportazione della cataratta. Al termine di questa, una volta tolto il cristallino catarattoso, sempre attraverso questo piccolossimo accesso di 1, 8 mm, è possibile introdurre (iniettare attraverso una speciale siringa) nell’occhio, i cristallini artificiali (detti comunemente IOL acronimo dell’anglossassone “Intra Ocular Lens”, cioè lenti in grado si svolgere le funzioni ottiche del cristallino asportato) senza necessità di applicare punti di sutura.

La facoemulsificazione

Come detto all’inizio dell’articolo, il cristallino, ormai divenuto catarattoso, è una lente piuttosto grande (simile ad una grossa lenticchia di 10×4,5 mm circa) posizionata dietro l’iride. Come si può far uscire una simile lente dall’occhio con il minimo danno, con un taglio piccolissimo? Proprio con la facoemulsificazione. Questa metodica, affinatesi negli ultimi 20 anni, è la tecnica oggi di gran lunga più utilizzata nella chirurgia della cataratta. Oggi in Italia ogni anno vengono eseguiti circa 600.000 interventi di cataratta. Quasi sempre eseguita in anestesia locale ma più spesso topica (solo con del collirio anestetico), e della durata di qualche decina di minuti, tale procedura si avvale di uno strumento particolare detto facoemulsificatore (da pachos= lente), da cui il nome della tecnica, composto di una sonda con una sottile punta di titanio o di acciaio (dai 2.5 ad 1.8 mm di diametro) ad ultrasuoni, che vibrando ad altissima frequenza, produce la frantumazione (detta appunto emulsificazione) della cataratta che una volta ridotta in piccolissimi frammenti può essere facilmente aspirata dalla medesima sonda mediante un sistema automatico di irrigazione ed aspirazione. Dopo aver rimosso la parte più dura della cataratta, la corticale, più morbida, viene rimossa con la sola aspirazione. Al posto della cataratta asportata viene posizionato un cristallino artificiale (IOL dall’acronimo Intra Ocular Lens), di solito pieghevole (viene iniettato nell’occhio attraverso una vera e propria siringa) che viene posizionato mediante nel sacco capsulare ove era alloggiata la cataratta. Normalmente oggi non vengono più applicati punti di sutura e recupero visivo è veloce con un postoperatorio molto breve e nel giro di qualche settimana è possibile prescrivere degli occhiali per la correzione di piccoli difeti residui.

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