L’occhio secco

Cenni di anatomofisiologia: le vie lacrimali

Percorso delle lacrime: dalla loro produzione alla loro eliminazione

Le lacrime, prodotte dalla ghiandole lacrimali vengono distribuite uniformemente sulla superficie oculare (costituendo il film lacrimale) dalla chiusura involontaria delle palpebre (ammiccamento). La rapida apertura delle palpebre con l’ammicamento consente una rapida distribuzione sulla superficie oculare dello strato lipidico del film lacrimale. Nel giro di alcuni secondi però questo si assottiglia per l’evaporazione dello strato intermedio acquoso, con conseguente contatto tra lo strato superficiale lipidico e lo strato mucoso, determinando la rottura del film lacrimale, ma un nuovo ammiccamento permette il ripristino della condizione di partenza. Il film lacrimale grazie alla sua complessità, riesce ad essere stabile per almeno 15 secondi, infatti la porzione lipidica superficiale, nonostante sia costantemente sottoposta a cicli di compressione ed espansione (l’ammiccamento), riesce a mantenere una perfetta integrità ed una incredibile flessibilità (si distende a 400 cm/sec ricoprendo la superficie oculare in un centesimo di secondo, tempo nettamente inferiore a quello necessario per un ammiccamento). Il tasso di evaporazione dello strato acquoso dipende da numerosi fattori, dalla superficie di esposizione dell’occhio, dalle condizioni ambientali, (vento, umidità relativa, temperatura), dalla resistenza dello strato lipidico del film. Normalmente circa un terzo dell’acqua presente nel film lacrimale evapora dalla superficie dell’occhio. La porzione che non evapora scorre lungo il bordo palpebrale inferiore e la superficie oculare (menisco lacrimale) per andare a finire nei puntini lacrimali e tramite i canalini lacrimali nel sacco lacrimale per terminare infine, tramite il dotto nasolacrimale, nel meato nasale inferiore. (Ecco perché quando si piange si sente il sapore delle salato delle lacrime in gola).

Tutti sanno che la superficie oculare è continuamente bagnata dalle lacrime, ma pochi conoscono la particolare importanza che riveste questa sottile pellicola liquida, detta appunto film lacrimale fintanto che, una sua alterazione quantitativa o qualitativa, è responsabile di una fastidiosa sintomatologia dolorosa od è responsabile di una visione sfuocata, se non disturbi più gravi come la sindrome di Sjögren. La componente acquosa delle lacrime è prodotta dalla ghiandola lacrimale principale, che è alloggiata nell’angolo supero-esterno dell’orbita e dalle ghiandole lacrimali accessorie, (ghiandole di Krause e di Wolfring) distribuite nei fornici della mucosa congiuntivale. Alla componente acquosa si aggiungono le secrezioni delle ghiandole mucipare (caliciformi congiuntivali, Globet cell), dello strato lipidico (Meibomio e Zeiss delle palpebre,) e sudoripare (Moll palpebrali). Con l’ammiccamento (la chiusura palpebrale), le lacrime sono distribuite uniformemente sulla superficie oculare e la porzione che non evapora (circa 2/3), viaggia nel menisco inferiore (vedi foto) del bordo palpebrale (che essendo bagnato dallo strato lipidico, ne impedisce il loro straripamento), raggiungono i puntini lacrimali (uno superiore ed uno inferiore). Questi si proseguono con i canalicoli lacrimali che dopo circa 8 mm, si uniscono a formare un canalicolo comune che si apre infine nella parete laterale del sacco lacrimale (di circa 10 mm). Questo si prosegue nel dotto naso-lacrimale che sbocca nel meato inferiore del nasofaringe.

Il film lacrimale

il film lacrimale

Il film lacrimale è quel sottile (di circa 8 µ, il suo spessore è variabile a seconda della porzione considerata e risulta massimo a livello della cornea) strato di liquido composto per il 98% di acqua e per il restante 2% da proteine e lipidi, che viene continuamente ed uniformemente distribuito sulla superficie oculare dalla chiusura delle palpebre e che svolge insostituibili funzioni per la nostra vista. E’ in grado infatti di migliorare la qualità ottica dell’immagine regolarizzando la superficie corneale (ha un indice di refrazione di 1,33, molto vicino a quello della cornea); consente un’adeguata lubrificazione riducendo l’attrito delle palpebre, permette il trasporto e la diffusione di molecole (ossigeno, anidride carbonica,ioni, mucine, lipidi con un pH leggermente alcalino 7,3/7,8) elementi vitali per la sopravvivenza degli epiteli e della cornea, possiede spiccata attività antibatterica grazie alla presenza di alcuni enzimi ed infine garantisce il ricambio e mantiene pulita la superficie oculare allontanando le impurità provenienti dall’ambiente, gli scarti del metabolismo e le cellule desquamate. Nelle foto (a sinistra) si riconosce la diffrazione della luce sullo strato lipidico, a destra si vede il menisco formato dal film lacrimale tra il bordo palpebrale e la cornea (normale se sua altezza è compresa tra 0.2-0.5 mm).

La superficie oculare ed il film lacrimale funzionano come una un’unica entità funzionale e l’equilibrio e l’integrità delle loro componenti (anatomica degli epiteli, delle ghiandole lacrimali, la loro innervazione e la risposta immunitaria), l’idoneo pH e la giusta concentrazione elettrolitica e di alcune sostanze organiche, ma anche le condizioni ambientali (vento, umidità relativa e temperatura), hanno diretta influenza sul suo fisiologico funzionamento. Le lacrime sono continuamente e uniformemente distribuite sulla mucosa congiuntivale e sulla cornea, dall’ammicamento (la chiusura involontaria delle palpebre che ognuno di noi compie almeno 12-14 volte al minuto). Come detto nel precedente paragrafo, esse sono prodotte dalle ghiandole lacrimali accessorie, (produzione lacrimale basale). La secrezione basale che varia notevolmente a seconda delle condizioni psicofisiche e dell’ambiente, è dell’ordine di 0,6-1,1 µl/min (per raffronto: una goccia di collirio = circa 35 µl) e circa 1/3 di questa viene dispersa per evaporazione tra un ammiccamento e l’altro sulla superficie corneo-congiuntivale di circa 16 cmq. Sulla superficie oculare ci sono circa 10 µl di lacrime distribuite in 7/9 µl nei sacchi congiuntivali, 2 µl nei menischi palpebrali ed 1 µl disteso sulla superficie oculare esposta. Alla abbondante lacrimazione riflessa che raggiunge i 4,4 µl/min (in risposta a stimoli irritativi, infiammatori ed emozionali) è preposta invece la ghiandola lacrimale principale, situata nell’angolo supero esterno dell’orbita (se si solleva la palpebra superiore in quest’area la si può parzialmente vedere in rapporto con il bulbo oculare). Dopo anestesia topica (con collirio anestetico) la secrezione lacrimale si riduce a 0,2 µl/min (importante ricordarlo al paziente dopo avere controllato misurato la pressione oculare) e scompare del tutto dopo anestesia generale (motivo delle frequenti cheratiti superficiali dopo gli interventi chirurgici).

Il film lacrimale è costituito da tre strati che dall’esterno all’interno sono: 1) un sottile strato lipidico superficiale di circa 0,1-0,2 µ, prodotto dalle ghiandole di Meibomio (ghiandole che possiedono recettori sia per gli ormoni maschili che femminili) che ha la funzione di ritardare l’evaporazione dello strato acquoso sottostante, aumenta la tensione superficiale favorendo la stabilità del film, impedisce la fuoriuscita delle lacrime dai margini palpebrali e mantiene l’idratazione durante le ore di sonno; 2) uno strato acquoso intermedio di circa 7-8 µ prodotto dalla ghiandola lacrimale principale(lacrimazione riflessa) e dalla accessorie di Krause e Wolfring (lacrimazione basale) distribuite nella mucosa congiuntivale ed è composto da differenti molecole (elettroliti, proteine, aminoacidi, ac.organici) con funzioni enzimatiche ed antibatteriche (lysozyma, lactoferrina) che provvedono alla protezione alla nutrizione e al ricambio dell’epitelio (EGF,IL-1RA), oltre a ridurre l’attrito dell’ammiccamento e a lavare la superficie oculare dalle numerose impurità che vi si depositano 3) uno strato più interno di quasi 1 µ di mucina dalla spiccata idrofilia (è questo strato che permette a quello acquoso di diffondersi sull’epitelio corneale altrimenti fortemente idrofobo), prodotto dalla cellule mucipare congiuntivali (Globet cell), dalle cripte di Henle e dalle ghiandole di Manz congiuntivali. Il B.U.T. (Break Up Time), è il tempo di rottura del film lacrimale. Viene valutato previa colorazione con fluoresceina (il colorante giallo sulla superficie dell’occhio nella foto, osservato mediante luce con filtro blu) senza che il paziente batta le palpebre. Si ricercano le rotture del film lacrimale che appaino come formazione di isole nere (frecce). E’ patologico se la rottura avviene prima dei 10”..
Lo strato acquoso del film lacrimale contiene alcuni enzimi, sostanze organiche (glucosio, citrati, ecc.) e numerosi elettroliti (fra cui cloro, sodio, potassio, fosfati e bicarbonati) che consentono, sia il mantenimento del fisiologico metabolismo cellulare, sia il mantenimento del giusto pH lacrimale (le lacrime hanno infatti un discreto potere tampone), ma anche il mantenimento della corretta osmolarità (cioè la giusta concentrazione di elettroliti nelle lacrime). Nel corso della giornata la normale osmolarità delle lacrime (289 mOsm/l) varia fisiologicamente in relazione all’evaporazione dell’acqua dal film lacrimale e all’esposizione della superficie oculare all’ambiente esterno, ed ogni aumento dell’osmolarità viene prontamente compensato da un equivalente aumento della produzione di lacrime isotoniche in continuo dinamico equilibrio. La stabilità del film lacrimale è quindi il risultato dell’armonioso equilibrio di diverse componenti (idoneo pH, equilibrata concentrazione elettrolitica, umidità relativa, elementi nutritizi, integrità funzionale ed anatomica degli epiteli, dell’innervazione, della secrezione, dell’anatomia e dell’attività motoria delle strutture preposte alla funzione lacrimale) la cui singola disfunzione (o patologia) si traduce in una alterata funzione lacrimale con l’insorgenza più o meno grave della sindrome di disfunzione lacrimale.

Oltre al protezione e alla nutrizione e il film lacrimale è responsabile della continua pulizia della superficie oculare allontanando le impurità provenienti dall’ambiente, gli scarti del metabolismo e le cellule desquamate. Nelle foto si riconoscono depositi (trucco), polvere ed impurità raccolte dallo strato lipidico del film.

 

A causa della continua evaporazione data dell’esposizione alle condizioni ambientali della superficie oculare durante il giorno, a differenza della notte, il film lacrimale è lievemente ipertonico (302 +/- 6.3 mOsm/l, pari ad una soluzione di NaCl all’1%). Questa iperosmolarità secondaria all’evaporazione, viene continuamente compensata da un costante aumento del tasso di secrezione lacrimale. Quando questa secrezione compensatoria per qualche motivo è ridotta (come si verifica per esempio con l’aumento dell’età) od è insufficiente come vedremo nei paragrafi successivi, compaiono i sintomi di senso di corpo estraneo, bruciore, irritazione ed iperemia, aumento della frequenza dell’ammicamento, che caratterizzano la sindrome dell’occhio secco (dry eye degli anglosassoni). Inoltre se i livelli di iperosmolarità divengono cronicamente eccessivi (sopra delle 310 mOsm/l) questa può determinare danni permanenti alle cellule all’epitelio della superficie oculare.

L’Occhio Secco (Sindromi da Disfunzione Lacrimale)

 

Nello schema, tratto da ( The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classication Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007) viene illustratat la distinzione di occhio secco da ridotta produzione ambientale e da evaporazione. Il termine francese “ambiente” (riquadro a sinistra) è usato per distinguere condizioni soggettive del paziente (“milieu interieur”) e quelle come risultato di esposizione a condizioni esterne (“milieu exterieur”).

 

La sindrome da disfunzione lacrimale od “occhio secco” ha prevalenza che varia a seconda degli studi epidemiologici presenti in letteratura, dal 7 al 34% della popolazione, e viene definito dal National Eye Institute (NEI)/Industry Dry Eye Workshop (1995) ed è recentemente integrato dal DEWS (The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classication Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007) come: “una malattia multifattoriale del film e della superficie oculare che determina sintomi oculari, disturbi della visione, ed instabilità del film con potenziale danno alla superficie oculare che si accompagna ad incremento dell’osmolarità del film e infiammazione della superficie oculare”.
E’ un disturbo del film lacrimale che può essere secondario ad una:
sua eccessiva evaporazione (causa qualitativa) dove alterazioni qualitative sono responsabili di un’eccessiva evaporazione della componente acquosa del film lacrimale
sua ridotta produzione (causa quantitativa) od ostruzione dei dotti delle ghiandole lacrimali (ipolacrimie).

 

Il film lacrimale – sua ridotta produzione (causa quantitativa)

Tabella adattata dal The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classication Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007).

 

L’altra condizione responsabile dell’occhio secco, è data dalla riduzione della produzione di lacrime che si verifica quando è presente un deficit o una disfunzione delle ghiandole lacrimali. In questa forma, nonostante l’evaporazione della componente acquosa delle lacrimale sia normale, come conseguenza del ridotto volume di lacrime prodotto, si verifica egualmente lo stato di iperosmolarità lacrimale con formazione di quella cascata di eventi infiammatori che portano alla sindrome da occhio secco. Si distingue in questa forma:
l’occhio secco associato a Sindrome di Sjogren (Sjogren Syndrome-associated Dry Eye – SSDE)
occhio secco non associato a Sindrome di Sjogren (Non-Sjogren Syndrome-associated Dry Eye – NSSDE) .

Occhio secco associato a Sindrome di Sjogren (SSDE)

La Sindrome di Sjogren (SS) è una malattia che interessa elettivamente le ghiandole lacrimali e salivari (anche se altri organi possono essere coinvolti). Tali ghiandole vengono colpite da un processo autoimmune con infiltrazione di cellule-T che provocano la morte delle cellule acinari e canalicolari e secondaria iposecrezione delle lacrime e della saliva, infiammazione della ghiandola lacrimale e presenza di mediatori dell’infiammazione nelle lacrime e nella congiuntiva. Grazie a una collaborazione tra America ed Europa per armonizzare la classificazione, vengono riconosciute due forme di SS. La SS Primaria consiste nella presenza di occhio secco da riduzione della produzione lacrimale (Aqueous Deficient Dry Eye – ADDE) in combinazione con i sintomi di bocca secca, presenza di autoanticorpi, evidenza di una ridotta secrezione salivare e score positivo alla biopsia di una ghiandola salivare minore vedi tabella sotto riportata dal The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classication Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007). Nella SS Secondaria alle alterazioni descritte nella SS Primaria si associano le caratteristiche di una definita malattia connettivale autoimmune, come l’artrite reumatoide, la più frequente, il lupus eritematoso sistemico (LES), la poliarterite nodosa, la granulomatosi di Wegener, la sclerosi sistemica, la sclerosi biliare primaria o la malattia del tessuto connettivo misto. Le cause scatenanti responsabili del danno ghiandolare autoimmune non sono note, ma tra i fattori di rischio si riconoscono il profilo genetico, lo stato degli androgeni (un basso livello di androgeni favorisce un evento infiammatorio nei tessuti mirati) e l’esposizione ad agenti ambientali, considerando anche le infezioni virali che intaccano la ghiandola lacrimale o ambienti inquinati, l’insufficienza nutrizionale di omega-3 e altri acidi grassi polinsaturi e una scarsa assunzione di vitamina C. Si considera generalmente che i fattori ambientali che portano ad un aumento della perdita di acqua per evaporazione dall’occhio (p.es. scarsa umidità, vento forte e aumento dell’esposizione della superficie oculare) possano agire come fattori scatenanti provocando eventi infiammatori sulla superficie oculare attraverso un meccanismo iperosmolare. Non sappiamo se i cambiamenti congiuntivali siano dovuti a un processo autoimmune a livello di questo tessuto o ad un effetto dei mediatori infiammatori rilasciati dalle ghiandole lacrimali nelle lacrime. Inoltre nei pazienti affetti SS è più frequente la disfunzione delle ghiandole di Meibomio ed un deficit dello strato lipidico del film lacrimale può contribuire all’occhio secco causando un eccesso di evaporazione.

Occhio secco non associato a Sindrome di Sjogren (NSSDE)

Nelle foto in alto a sinistra la distribuzione nella palpebra superiore delle ghiandole di Meibomio (sono circa 40 nella superiore e 30 nell’inferiore) ed il loro sbocco sul bordo palpebrale dietro la radice delle ciglia (si osserva il secreto lipidico abbondante giallastro di una di esse). Nelle foto inferiori l’abbondante secrezione dalle ghiandole in un caso di infezione delle ghiandole (Meibomite). La blefarite, ossia l’infiammazione del bordo palpebrale, è quasi sempre associata alla Meibomite. Nella maggior parte dei casi la blefarite è presente nella forma cronica per la quale non esiste una guarigione definitiva e richiede lunghi periodi di trattamento per essere tenuta sotto controllo. Nelle fasi acute è necessario seguire una terapia a base di pomate od unguenti antibiotici/cortisonici. Punto chiave della terapia di tali patologie è l’accurata detersione dei bordi palpebrali e della radice delle ciglia , in quanto questa rimuove i detriti palpebrali (altrimenti colonizzati dai batteri), riduce la loro proliferazione per l’azione meccanica e battericida del detergente usato, libera i dotti delle ghiandole (di Meibomio) consentendo una minore evaporazione e stabilizzazione del film lacrimale, che si traduce in un netto miglioramento della sintomatologia (si riducono subito il bruciore, il prurito e l’ arrossamento).

Il film lacrimale, nella sua superficie esterna, è formato da un sottile strato lipidico (di circa 0,1-0,2 µ), che ha la funzione di ritardare l’evaporazione dello strato acquoso sottostante, di aumentare la tensione superficiale (favorendo la stabilità del film), di impedire la fuoriuscita delle lacrime dai margini palpebrali ed è in grado di mantenere sufficiente idratazione corneale durante le ore di sonno con le palpebre chiuse. Lo strato lipidico è prodotto dalle ghiandole di Meibomio, ghiandole sebacee situate nella parete delle palpebre che possiedono recettori ormonali, circa 40 nella palpebra superiore e circa 30 nella inferiore, il cui dotto escretore sbocca sul bordo palpebrale posteriormente alle ciglia; (video visualizzabile in questa scheda). Fisiologicamente con il passare degli anni si verifica una riduzione della produzione dei grassi nel nostro organismo (a 65 anni la produzione è del 60% inferiore a quella di 18 anni), condizione più spiccata nelle donne che tendono ad avere la pelle più secca degli uomini. A carico del film lacrimale con l’invecchiamento si verificano cambiamenti fisiologici che possono predisporre all’occhio secco, inclusi la diminuzione del volume e del flusso lacrimale, l’aumento dell’osmolarità, la diminuzione della stabilità del film lacrimale e le alterazioni della componente lipidica secreta dalle ghiandole di Meibomio. Questi fattori sono responsabili di una maggiore evaporazione della sua fase acquosa del film lacrimale con conseguente comparsa di sintomi come senso di corpo estraneo, bruciore, aumento della frequenza dell’ammiccamento, sintomi che caratterizzano la sindrome dell’occhio secco. Ma sono molti i fattori che influiscono sulla stabilità ed l’integrità del film lacrimale. Dato che l’evaporazione delle lacrime è proporzionale all’area della superficie oculare esposta, fattori ambientali che modifichino le ideali condizioni di umidità e temperatura, come lo stazionare in luoghi con aria condizionata o termoconvettori, l’aria secca in generale (quindi bassa umidità), l’aumento della temperatura, il vento, l’elevata altitudine, il fumo di sigaretta, la polvere e l’inquinamento, possono essere da soli o in concomitanza, responsabili della comparsa dei sintomi di occhio secco. Altri fattori fisiologici, che possono precipitare i sintomi sono: la riduzione della chiusura delle palpebre (il rallentato ammiccamento con conseguente ridotta distribuzione del film sulla superficie dell’occhio favorisce la precoce evaporazione del precedente con comparsa di bruciore), come quando svolgiamo compiti di elevata concentrazione o di impegno psichico per esempio nella lettura o quando lavoriamo al computer (rallentiamo involontariamente infatti il fisiologico ammiccamento che dalle 12-14 volte al minuto passa a 5-6 ). La già accennata riduzione della secrezione lipidica che si verifica con l’età. Condizione particolarmente avvertita dalle donne in relazione alle modificazioni ormonali legate alla menopausa). Si associano all’occhio secco alcune patologie oculari. Tra le cause più frequenti: la blefarite posteriore conseguente dell’infiammazione cronica delle ghiandole di Meibomio (Meibomite), o l’ostruzione dei loro dotti escretori, le congiuntiviti croniche, soprattutto le allergiche (anamnesi positiva per allergia è presente nel 36% di pazienti con occhio secco). Può essere inoltre associata, alla comparsa della sindrome da disfunzione lacrimale, l’assunzione di alcuni farmaci (come gli antistaminici, alcuni diuretici e ansiolitici, i betabloccanti, gli anticoncezionali orali nonché la terapia cronica con colliri antiglaucoma e l’uso prolungato delle lenti a contatto). Inoltre si possono associare all’occhio secco alcune malattie sistemiche, come il Lupus, l’artrite reumatoide, il diabete, il Parkinson, alterazioni funzionalità della tiroide e la sindrome di Sjögren. Infine alterazioni della larghezza della fessura palpebrale (lagoftalmo), presente anche come condizione naturale, o derivante da un intervento chirurgico o per patologie riguardanti la tiroide, comporta un’evaporazione marcata del film lacrimale.

Come si forma l’occhio secco

Le modalità mediante le quali si realizza l’occhio secco sono l’iperosmolarità lacrimale (secondaria ad un aumento dell’evaporazione lacrimale dalla superficie oculare esposta in condizioni di ridotta produzione lacrimale, o ad un’aumentata evaporazione lacrimale nell’occhio secco evaporativo, o la combinazione di entrambi i meccanismi) e l’instabilità del film lacrimale.

Modalità formazione dell’occhio secco. I meccanismi principali responsabili dell’occhio secco sono l’iperosmolarità lacrimale e l’instabilità del film lacrimale. Il ciclo di eventi è mostrato nella figura qui sopra tratta dal The Definition and Classification of Dry Eye Disease: Report of the Definition and Classication Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007). L’iperosmolarità lacrimale causa dei danni all’epitelio attivando eventi infiammatori a cascata a livello della superficie oculare e rilascio di mediatori infiammatori nelle lacrime. Il danno epiteliale include la morte cellulare per apoptosi, la perdita delle cellule caliciformi e l’alterazione della produzione delle mucine, che porta all’instabilità del film lacrimale. Questa instabilità aggrava l’iperosmolarità della superficie oculare e completa il circolo vizioso. L’instabilità del film lacrimale può essere scatenata, senza una precedente iperosmolarità lacrimale, da molte patologie, inclusa la xeroftalmia, l’allergia oculare, l’uso di conservanti topici e l’uso di lenti a contatto. Il danno epiteliale causato dall’occhio secco danneggia le terminazioni nervose corneali, portando discomfort, un aumento della frequenza di ammiccamento e, potenzialmente, l’aumento della secrezione lacrimale riflessa. La mancanza di mucine normali sulla superficie oculare contribuisce alla comparsa dei sintomi aumentando la resistenza allo scivolamento tra palpebre e bulbo. In questa fase l’aumentato impulso riflesso si pensa possa essere alla base dell’infiammazione ghiandolare. Le principali cause dell’iperosmolarità lacrimale sono un flusso lacrimale ridotto, derivante da ridotta produzione lacrimale e/o da un aumento dell’evaporazione dal film lacrimale. Questo è indicato nell’arco centrale nella parte superiore della figura. Una maggiore perdita evaporativa è favorita da condizioni ambientali di bassa umidità e un alto flusso di aria e può essere causata clinicamente dalla disfunzione della ghiandola di Meibomio (MGD), che provoca instabilità dello strato lipidico del film lacrimale. La qualità dello strato lipidico palpebrale è modificata dall’azione di esterasi e lipasi rilasciate dai saprofiti palpebrali, che aumentano nella blefarite. Non è ben chiaro se il ridotto flusso lacrimale sia una caratteristica normale dell’invecchiamento, ma può essere indotto da alcuni farmaci sistemici, come gli antistaminici e gli agenti antimuscarinici. La distribuzione del film lacrimale può anche essere alterata da lesioni cicatriziali congiuntivali o può essere ridotta dalla perdita dello stimolo sensoriale riflesso alla ghiandola lacrimale da parte della superficie oculare. Infine, il danno cronico sulla superficie dell’occhio secco porta alla perdita della sensibilità corneale e alla riduzione della secrezione lacrimale riflessa. Varie eziologie possono portare l’occhio secco e agire, almeno in parte, attraverso il meccanismo del blocco secretorio riflesso, incluse: chirurgia rifrattiva (occhio secco da LASIK), uso di lenti a contatto e abuso cronico di anestetici topici.

I TEST: Menisco-BUT-NBUIT-Schirmer-Jones-Osmolarità

Test per il film lacrimale

Sono tanti ii test proposti per lo studio del film lacrimale. Riporto qui quelli più facilmente e frequentemente eseguiti. Per una valutazione quantitativa delle lacrime é efficacemente indicativo il test di Schirmer (nella foto sopra). E’ un semplice ed indolore esame che consiste nell’applicazione di due striscette di carta assorbente graduata a inserite nel fornice congiuntivale a contatto con la congiuntiva, chiudendo gli occhi. Dopo 5′ si osservano i mm. di carta bagnati dalle lacrime. Sotto 10 mm. si ha uno stato di ipolacrimia. Mentre con il test al con Rosa Bengala (in basso a sinistra) si evidenziano le cellule epiteliali morte, ma anche quelle che presentano solo un insufficiente rivestimento di mucina. Una soluzione all’1% del colorante vitale Rosa Bengala viene instillata nel fornice congiuntivale per osservare dopo poco la colorazione delle aree corneo-congiuntivali erose (è però un po’ doloroso). Infine anche altri coloranti possono venire usati (Test del verde di lissamina, in basso a destra e di sulforodamina).
Esame del menisco lacrimale Abbiamo visto che lo spessore normale del menisco lacrimale è di 0,2-0,5 mm. Per valutare il suo spessore è utile l’uso della fluoresceina e della lampada a fessura con l’oculare millimetrato. La misurazione si esegue dopo 2-3 secondi dall’ultimo ammiccamento. Se lo spessore è inferiore a 0,1 mm, viene considerato francamente patologico.
Break up time (BUT) È stato proposto da Norn nel 1969 per indicare la stabilità del film precorneale. Il BUT misura il tempo durante il quale il tessuto lacrimale rimane disteso ed integro sulla superficie oculare. I sistemi tradizionali di valutazione del BUT si basano sul rilievo della comparsa di aree di rottura del tessuto lacrimale precorneale, con metodiche più invasive (colorazione con fluoresceina), Si instilla la fluoresceina e si chiede al paziente di ammiccare più volte. Si invita quindi il paziente a tenere gli occhi aperti e a guardare diritto. Viene misurato il tempo intercorrente tra l’ultimo ammiccamento e la formazione di piccole aree asciutte (dry spots – che appaiono più scure) sulla superficie corneale. Un tempo di rottura del film lacrimale superiore a 15” è considerato normale, mentre un tempo di rottura inferiore ai 10” è da considerarsi patologico. La riduzione del BUT è espressione di uno stato di instabilità del film lacrimale, che può essere dovuto a:
• eccessiva concentrazione in lipidi polari sulla superficie;
• ridotto spessore del film lacrimale;
• irregolarità della superficie oculare;
• presenza di agenti surfactanti (es. conservanti).
Nei soggetti normali, il fenomeno del break-up avviene più spesso nei settori temporali e inferiori della superficie oculare, che sono i meno protetti dai fattori ambientali. Il ripetersi della rottura del film sempre nella stessa localizzazione durante successive misurazioni è indice di una alterazione della superficie oculare localizzata in quel punto (dry spots).
NIBUT. Oggi, il sistema di riferimento per la misura del tempo di rottura del tessuto lacrimale è il Non Invasive Break Up Time (NIBUT). Questo sistema non prevede l’osservazione dell’occhio del paziente e si basa sulla sintomatologia.
La procedura per l’esecuzione del NIBUT è la seguente:
• si chiede al paziente di ammiccare alcune volte;
• all’ultimo ammiccamento si fa partire il conteggio, invitando il paziente a non fare più ammiccamenti finché è possibile;
• si chiede al paziente di segnalare immediatamente la comparsa di bruciore o sensazione di corpo estraneo ed interrompere il conteggio allo stesso momento;
• il tempo trascorso dall’ultimo ammiccamento alla comparsa dei sintomi è il NIBUT.
Test di Schirmer. Questo test, messo a punto all’inizio del secolo scorso (1903) da O. Schirmer, rappresenta ancora il gold standard nella quantificazione della secrezione lacrimale. Si tratta in realtà diun test con 3 modalità di esecuzione, di cui il più utilizzato rimane il test di Schirmer 1 o semplicemente Schirmer.
Schirmer 1. Questo esame si svolge introducendo l’estremità ripiegata di una striscia standardizzata di carta bibula al terzo esterno del sacco congiuntivale inferiore. Nella versione originale di Schirmer, il paziente, ad occhi aperti, deve guardare diritto davanti – può essere utile fornirgli un punto di riferimento – in modo da non modificare la superficie oculare esposta. La striscia di carta deve essere posizionata in modo da non avere la possibilità di entrare in contatto con la cornea neanche durante i movimenti di ammiccamento del paziente. Dopo 5 minuti si misura in millimetri la lunghezza della striscia di carta che è stata umidificata. Oggi questo test viene eseguito indifferentemente ad occhi aperti o ad occhi chiusi.
Interpretazione del test. Se in cento anni ci sono state solo modeste evoluzioni nella esecuzione di questo test, rimane controversa invece la sua lettura ed in particolare il valore di separazione tra valori normali e patologici. Schirmer considerava sospetti valori inferiori a 15 mm, ma numerosi studi hanno proposto valori molto diversi: 10 mm, 5 mm. Per queste ragioni il test di Schirmer da solo non può essere utile alla diagnosi di secchezza oculare. Per una probabilità di errore di diagnosi sovrapponibile tra sani e malati il valore limite dovrebbe essere collocato a 14 mm; con questo limite la probabilità di errore in un paziente con cheratocongiuntivite secca è del 44.6% ed in un soggetto normale è del 44.1%, cioè circa un soggetto normale su due viene classificato come malato e viceversa. Gli studi più recenti adottano un valore soglia di 5 mm. Ovviamente sensibilità, specificità e valori predittivi del test sono influenzati dal valore soglia utilizzato.
Test di Jones. Secondo Jones sopprimendo la sensibilità corneocongiuntivale mediante la somministrazione di un collirio anestetico si può ottenere la misura della sola secrezione basale, priva della componente riflessa. Lo Schirmer 1 misura la secrezione complessiva. Sono state avanzate numerose critiche alla validità di questo test; la più importante è che l’anestesia locale corneocongiuntivale non sopprime la sensibilità del bordo palpebrale e delle ciglia che sono stimolate dalla presenza della striscia di carta, per cui bisogna accettare il dato che in realtà una minima secrezione riflessa esista anche nei dati forniti da questo test. Un altro elemento che deve essere tenuto presente è che i valori del test di Jones possono essere superiori a quelli misurati con il test di Schirmer, soprattutto in soggetti con cheratocongiuntivite secca, e che questo riscontro è tanto maggiore quanto più severa è la malattia. Pertanto anche questo test non può essere utilizzato da solo per la diagnosi di secchezza oculare. Per una probabilità di errore di diagnosi sovrapponibile con il test di Jones, il valore limite dovrebbe essere collocato a 8 mm; con questo limite la probabilità di errore in un paziente con cheratocongiuntivite secca è del 50,4% ed in un soggetto normale è del 48,7%, cioè circa un soggetto normale su due viene classificato come malato e viceversa.
Misurazione della osmolarità lacrimale. L’iperosmolarità lacrimale è il segno caratteristico delle sindromi secche. Pertanto la misura di questo parametro è stata proposta come gold standard per la diagnosi di cheratocongiuntivite secca. Le difficoltà tecniche di misura della osmolarità lacrimale hanno sino ad ora confinato questa valutazione a pochi laboratori specializzati. Questo ha permesso, però, l’individuazione di un valore soglia molto preciso che è di 316 mOsm/l. Da poco sono disponibili sistemi che possono permettere la misura di questo importante parametro oggettivo di facile esecuzione nella pratica clinica:
Tear Osmometer (Advanced Instruments) : determina l’osmolarità attraverso la misura della depressione del punto di congelamento del campione di lacrima. Per ottenere dati affidabili è necessario prelevare con un capillare 0.5 ml di lacrima, che deve essere trasferito nel sistema di misura. Non si può escludere un certo grado di evaporazione della fase acquosa nella fase di trasferimento del campione. Questo strumento è già commercializzato negli Stati Uniti e dovrebbe presto essere commercializzato in Europa.
Tear Lab System (OcuSens) : determina l’osmolarità attraverso la misura dell’impedenza elettrica del campione di lacrima (0.05 ml) che viene prelevato direttamente dallo strumento che effettua la misura. Questo strumento appare più affidabile poiché necessita di un campione di lacrima molto più piccolo che non richiede trasferimento. E’ già commercializzato in Europa e negli Stati Uniti.

Quali sono i sintomi?

E’ molto importante l’anamnesi con l’analisi di possibile esposizione a fattori ambientali che potrebbero predisporre all’occhio secco. L’uso prolungato del computer o la lettura prolungata, l’iniziale intollerabilità all’utilizzo di lenti a contatto, frequenti viaggi in aereo o l’esposizione ad ambienti con luce ed aria condizionata, o al fumo della sigaretta o ad altri allergeni ambientali, la preesistenza di alcune patologie infiammatorie autoimmuni o uno stato allergico, l’assunzione di farmaci ed un particolare stile di vita sono tutte condizioni favorenti lo sviluppo di una sindrome da occhio secco. Il paziente lamenta quasi sempre, sensazione di corpo estraneo associata, a gradi variabili di bruciore, prurito intenso, spiccata sensibilità alla luce (fotofobia) ed ammiccamento frequente. A tale sintomatologia soggettiva si associano segni come intensa iperemia congiuntivale, che può associarsi a sofferenza epiteliale sino a vere e proprie erosioni corneali valutabili alla lampada a fessura. Nei portatori di lenti a contatto si verifica una ridotta tolleranza alle lenti a volte con cheratite puntata. Nelle forme più gravi si possono presentare: ulcere corneali, neovascolarizzazione corneale, leucomi (opacamento della cornea). I disturbi dovuti all’occhio secco sono in genere cronici e progressivi e determinando una condizione di minore difesa da agenti esterni che entrano negli occhi.

Alterazioni anatomopatologiche delle palpebre (ectropion, entropion, lagoftalmo, etc.), deficit di innervazione o di trofismo dell’epitelio corneale e le infiammazioni degli annessi oculari, come la blefarite, le meiboimite (infiammazioni delle Gh. Di Meibomio), gli orzaioli, i calazi, le congiuntiviti allergiche, etc. possonoesseere responsabili della sindrome da occhio secco alterando la qualità e la quantità del film lacrimale.Nelle foto alcuni esemp: blefarocongiutivite stafilococcica(1) blefarocongiutivite cronica desquamativa(2) congiuntivite allergica (3) e meiboimite (4), possono essere responsabili della cheratocongiunivite secca.

 

I sintomi si manifestano principalmente la sera ma possono presentarsi in momenti diversi a seconda della coesistenza di altri fattori.
• Sensazione di corpo estraneo
• Bruciore
• Irritazione
• Fotofobia
• Aumento frequenza ammiccamento
• Lacrimazione o sensazione di occhio “bagnato”
• visione appannata
• dolore puntorio
• intolleranza alle lenti a contatto
• ridotta abilità a produrre il riflesso lacrimale

La Terapia

I plus nei puntini lacrimali

Una delle metodiche più semplici per il mantenimento delle lacrime presenti nelle sindromi da occhio secco è quella che consiste nel posizionamento, provvisorio o definitivo, nei puntini lacrimali inferiore e/o superiore (quei piccoli buchini evidenti al bordo interno delle palpebre vicino al naso che rappresentano la via visibile di deflusso delle lacrime), di piccoli tappi, i “plugs” che vediamo posizionati a nella foto a destra ad occludere i puntini lacrimali. Lo scopo dell’occlusione delle vie di deflusso è di ostacolare la perdita della scarsa quantità di sostanza liquida prodotta dalle ghiandole lacrimali aumentando il volume lacrimale disponibile. Sebbene la loro applicazione sia rapida indolore ed ambulatoriale i risultati sono transitori (si perdono facilmente) e a volte possono essere fastidiosi. L’occlusione chirurgica o con cauterio del puntino lacrimale non è reversibile e può non essere sufficiente.

La sindrome da disfunzione lacrimale (occhio secco) è una patologia complessa e multifattoriale ed a tutt’oggi non esiste un’unica terapia risolutrice in grado di controllare tutti i meccanismi da cui origina il danno della superficie oculare. Una terapia efficace non potrà avere come unico scopo il ripristino del volume lacrimale, ma dovrà affrontare i meccanismi coinvolti nella patogenesi del danno nelle diverse Attualmente le possibilità terapeutiche si indirizzano:
• a sostituire (almeno nel volume) le lacrime mancanti,
• a conservare le lacrime presenti,
• a stimolare la produzione di lacrime o almeno di alcune componenti
• a ridurre lo stato infiammatorio sempre associato all’occhio secco.

Rivolta a controllare l’ambiente. Il paziente che presenta una sindrome da disfunzione lacrimale deve prestare particolare attenzione all’ambiente in cui vive e lavora. Deve ridurre le correnti d’aria e cercare il giusto grado d’umidità possibilmente evitando ambienti polverosi e fumosi (il fumo della sigaretta e particolarmente dannoso anche in questo caso). Inoltre deve evitare il getto dei condizionatori d’aria, quello dell’auto e dei finestrini, magari indossando un paio di occhiali protettivi (che da soli consentono un aumento di umidità tra occhio e lente del 2% riducendo l’ evaporazione).
Qualche rapido consiglio:
– al lavoro al computer interrompi ogni 20 minuti fai un piccolo massaggio agli occhi con le palpebre chiuse e poi guarda qualche secondo all’infinito (fuori della finestra)
– chiudi frequentemente le palpebre (al computer e alla lettura prolungata si battono molto meno le palpebre da 15 volte al minuto a meno della metà)
– Usa le gocce prescritte “prima” dello svolgimento di attività che possano esporre gli occhi ad asciugarsi e “prima” della comparsa dei sintomi.
– In casa utilizza degli umidificatore sopra i termosifoni
– Proteggi gli occhi con gli occhiali da sole avvolgenti nelle condizioni asciutte piene di sole, ventose.
– Se possibile evita il fumo diretto ed indiretto
– Attenzione all’alimentazione ed aumenta l’apporto di acqua, (limita la caffeina che può causare disidratazione). Gli studi suggeriscono che gli acidi grassi omega-3 (disponibili nei supplementi ed in alimenti quali i pesci, le noci e l’olio di seme di lino oleosi) possano alleviare l’occhio secco.

Rivolta a migliorare igiene palpebrale. Nelle forme di infiammazione croniche delle palpebre (blefariti, calazi, meibomiti, etc.) una corretta igiene con impacchi caldi ed energica pulizia del bordo associata alla terapia sostitutiva delle lacrime consente un notevole miglioramento della sintomatologia.

Rivolta alla sostituzione delle lacrime. L’azione dei sostituti lacrimali (dette impropriamente lacrime artificiali) è:
• diluente (ripristino della componente acquosa per diluire le componenti solubili delle lacrime), azione di volume (ripristino del normale volume delle lacrime),
• stabilizzante (mantenere e ripristinare la stabilità del film lacrimale, assicurando l’umidità della superficie corneo-congiuntivale esposta ed una uniforme disposizione del film che la ricopre),
• mucomimetica (mimano le funzioni dello strato mucoproteico),
• correttiva (effetto tampone per correggere alterazioni del pH, ipotoniche per correggere sfortunatamente solo in modo temporaneo l’eccessiva pressione osmotica da iper-evaporazione, attività mucolitica in caso di eccesso di mucina).
A tale proposito è importante ricordare che somministrazione di colliri multidose (tutti i flaconcini normali contengono conservanti che prevengono la crescita batterica), con una frequenza superiore a 4 gocce al dì può provocare effetti tossici diretti dei conservanti sull’epitelio corneale dopo 15 gg inducendo fenomeni di ipersensibilità. Oggi è possibile utilizzare soluzioni si sostituti lacrimali senza conservanti (in monodose, sistema ABAK, etc.), che consentono di aumentare la frequenza di somministrazione del lubrificante senza effetti collaterali. Inoltre sono disponibili gel e pomate umettanti che consentono di coprire la fisiologica riduzione di lacrimazione durante la notte. Va inoltre ricordato che tali colliri non hanno nessuna azione antidolorifica od antinfiammatoria per cui devono essere utilizzati prima che compaiano i sintomi e non quando questi siano già presenti. Purtroppo la maggior parte di questi colliri, anche in rapporto alla frequenza di somministrazione, ha un costo elevato. Negli ultimi anni nelle forme più gravi di cheratocongiunivite secca nei quali pazienti manifestavano reazioni tossiche ai colliri è stato impiegato con successo il siero autologo ed un collirio a base di ciclosporina A (Restasis, non in vendita in Europa). L’impiego di farmaci antinfiammatori topici nella terapia della cherato-congiuntivite secca, appare utile per migliorare sia i sintomi che i segni presenti sulla superficie oculare e studi clinici hanno mostrato che l’uso di corticosteroidi è in grado di migliorare rapidamente non solo i sintomi, ma anche il quadro anatomico epiteliale dei pazienti con occhio secco. La terapia cortisonica deve iniziata tempestivamente in modo ciclico per tempi brevi e sempre sotto controllo dell’oculista per evitare gli effetti collaterali dei cortisonici.

Rivolta alla riduzione del deflusso. Sono da alcuni anni presenti in commercio dei piccoli “tappi” (plugs) da applicare ai puntini lacrimali (i piccoli buchini presenti sulle palpebre vicino al naso che convogliano le lacrime al canalino lacrimale) con lo scopo di aumentare relativamente le lacrime prodotte. Ve ne sono di riassorbibili (in collagene) o permanenti (in silicone).Sebbene la loro applicazione sia rapida indolore ed ambulatoriale i risultati sono transitori (si perdono facilmente) e a volte possono essere fastidiosi. L’occlusione chirurgica o con cauterio del puntino lacrimale non è reversibile e può non essere sufficiente.

Altre terapie
Come detto, alcuni integratori dietetici contenenti omega 3 o 6, possono essere utili nel migliorare la funzione ghiandolare e lo stato infiammatorio della superficie oculare. Alcune macromolecole come l’n-acetil aspartato e la Betaina sono capaci di agire in senso osmotico mantenendo regolare il bilancio dei fluidi nell’ambiente micromolecolare. Questi “soluti compatibili” possono fornire vantaggi addizionali alle formulazioni di sostituti lacrimali esistenti. I soluti compatibili possono penetrare all’interno dell’epitelio e essere assorbiti dalle singole cellule, agendo come osmoprotettori. Agendo all’interno della cellula a livello molecolare, aiutano la cellula a raggiungere e mantenere un bilanciamento osmotico. Le cellule possono cosi proteggersi dai sali in eccesso e essere difese dall’ambiente iperosmolare esterno. L’utilizzazione di soluti compatibili naturali quali ad esempio eritritolo e l-carnitina all’interno della composizione dei sostituti lacrimali nelle Sindromi da Disfunzione Lacrimale (occhio secco) potrà, oltre che provvedere alle consuete capacità lubrificanti, idratanti e diluenti proprie delle formulazioni più avanzate, esercitare un’attiva protezione contro lo spostamento iperosmolare tipico del film lacrimale in questa patologia difendendo le cellule epiteliali della superficie oculare dallo shock iperosmotico

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