Distacco di vitreo

Distacco di vitreo

L’interno dell’occhio è ripieno di una “gelatina” (simile alla chiara dell’uovo per intenderci) che si chiama corpo vitreo o semplicemente vitreo. E’ una sfera di circa 16.5 mm di diametro ed è costituito da un’impalcatura di fibre collagene prevalentemente disposte in senso antero-posteriore immerse in una matrice di acido ialuronico, componenti che rappresentano solo l’1% del vitreo, mentre per il 99% rimanente è costituito da acqua. Perfettamente trasparente ed aderente alla retina (tramite una membrana, detta limitante interna) e al cristallino, riempie ogni spazio della camera vitrea.

Molteplici sono le funzioni del vitreo che vanno dalla funzione metabolica e di nutrimento filtrando e selezionando le molecole che lo attraversano, impedendo la trasmigrazione cellulare al suo interno essendo anelastico ed impermeabile, alla funzione diottrica, in quanto è perfettamente trasparente, a quella di riempimento e di assorbimento dei microtraumi esterni bulbari, a quella di reagire alle infiammazioni in quanto possiede capacità degenerative e proliferative. Inoltre, considerando la rapidità dei movimenti oculari e le violente trazioni esercitate sul bulbo dai muscoli oculari e quindi le trazioni interne tangenziali alle quali sono sottoposte strutture particolarmente delicate come la retina ed il cristallino, il vitreo svolge una particolare funzione di protezione su questi tessuti.

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Il vitreo è una gelatina molto simile alla chiara dell’uovo, tenacemente aderente alla retina, ai vasi e alla papilla ottica, la cui composizione è data da fibre collagene legate tra loro, immerse in una matrice di acido ialuronico (HA), proteoglicani (PG) (uno dei quali, il condritinsolfato è quello che mantiene le fibre di collagene parallele ed alla dovuta distanza), minerali e vitamine come rappresentato nella figura. L’alterazione che subisce nell’età (fluidificazione e sineresi) è ancora oggetto di studi anche se l’acido ialuronico e le sue interazioni con gli altri componenti sembrano essere i maggiori responsabili di questo fenomeno.

Nel giovane presenta 3 zone di particolare aderenza alla retina, all’ora serrata la parte più periferica ed anteriore di questa, un’area anulare larga circa 4 mm detta base del vitreo che è la più tenace è presenterà una residua aderenza per tutta la vita, a livello della papilla ottica la testa del nervo ottico al polo posteriore dell’occhio e lungo i vasi arteriosi e venosi principali.

Realizzazione schematica del distcco di vitreo.
Le prime fasi possono cominciare molti anni prima della comprsa dei sintomi oculari di distacco (miodesospie e fosfeni).

Il vitreo riempe totalmente la camera vitreale nel giovane (1); con l’età l’acido ialuronico perde la capacità di trattenere l’acqua con formazione di lacune di liquido nel vitreo posteriore e la possibile percezione di corpi mobili (2); l’evoluzione del processo porta alla coartazione delle fibre collagene (sineresi) anteriormente e all’aumento delle lacune posteriormente (3); la coalescenza delle lacune porta alla caduta dell’impalcatura delle fibre collagene ed il vitreo comincia a distaccarsi (4-5) in questa fase possono essere percepite flash e nuovi corpi mobili; infine il vitreo perde completamente l’aderenza alla retina posteriore (distacco posteriore di vitreo totale), processo che può essere molto rapido o realizzarsi nel giro di qualche mese.

Con il trascorrere degli anni la depolimerizzazione dell’acido ialuronico è responsabile della “fluidificazione” della porzione posteriore del vitreo (aumenta con l’età, sopra gli 80 anni di età oltre la metà del gel è fluidificato) con formazione di lacune di vitreo fluidificato. Le fibre collagene si aggregano in filamenti di dimensioni maggiori (“sineresi vitreale”già presente nel 5% dei soggetti dai 21 ai 40 anni).

I sintomi

La particolare struttura del vitreo tende precocemente ad alterarsi (già intorno ai 20 anni) andando incontro ai fenomeni d’invecchiamento che portano, sintomatologicamente alla percezione di corpi mobili (miodesopsie), dei flashs (fosfeni), mentre biochimicamente alla sineresi e alla fluidificazione vitreale (vedi oltre) responsabili poi del distacco del vitreo.

A sinistra i corpo mobilivotreali a destra il vitreo esercita una trazione sulla lacerazione realizzando un distacco di retina

A sinistra i corpo mobilivotreali a destra il vitreo esercita una trazione sulla lacerazione realizzando un distacco di retina

I corpi mobili sono più frequentemente localizzati nel vitreo posteriore e vengono percepiti solo quando attraversano l’area visibile del nostro campo visivo

Le cellule retiniche sono incapaci di avvertite dolore, temperatura e pressione per cui quando si realizza il distacco posteriore del vitreo non si avverte nessun dolore o tensione dell’occhio, ma solo la percezione di numerosi corpi mobili a volte con associati lampi luminosi…i fosfeni. Una volta iniziato posteriormente il distacco del vitreo (distacco posteriore parziale) la sua componente più densa, con i movimenti dell’occhio, esercita una trazione sulla retina periferica che si traduce in una sollecitazione meccanica dei fotorecettori (le cellule sensibili alla luce che formano la retina) realizzando la visione di lampi luminosi (fosfeni) che si manifestano nelle zone laterali del campo visivo anche ad occhi chiusi.

I fosfeni sono di un bianco intenso, improvvisi concomitanti con i movimenti dell’occhio a fascia o a striscia ed appaiono del tutto simili a flash della macchina fotografica, quasi mai colorati. Si associano al distacco posteriore nelle sue fasi iniziali e generalmente dopo circa un mese non sono più percepiti. Comunque rappresentando una trazione sulla retina, ancor più delle miodesopsie, meritano sempre un accertamento oculistico in tempi brevi. Di altra natura per caratteristiche di presentazione, formazione durata ed eziologia è la percezione di fenomeni luminosi (scotoma scintillanti). In tali casi è colpa dei mal di testa.

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Anello di Weiss. L’aderenza del vitreo alla papilla ottica è molto tenace e quando si realizza il distacco di vitreo posteriore, si puo’ formare un anello, più o meno regolare, che da luogo ad un corpo mobile ovalare come nella foto.

Comunque, circa il 15% dei pazienti con distacco acuto del vitreo sintomatico (associato a lampi, o fosfeni, numerosi corpi mobili e o appannamento della vista) presenta delle rotture retiniche periferiche e se si associa emorragia vitreale il rischio di avere delle lacerazioni retiniche sale al 70%. Quindi la percezione di una miodesospsia, piccola o grande che sia, necessita di un accurato controllo del fondo oculare da parte dell’oculista che dovrà essere ripetuto a circa 4-6 settimane di distanza in caso di distacco di vitreo incompleto o lesioni periferiche della retina a rischio regmatogerno.
In questo caso la vista è appannata per la presenza di una lacerazione retinica periferica conseguente a distacco del vitreo.

Emorragia vitreale in distacco posteriore di vitreo. In questo caso la vista è appannata per la presenza di una lacerazione retinica periferica conseguente a distacco del vitreo.

 

Mediante la visita e soprattutto grazie all’esplorazione del fondo dell’occhio con la pupilla dilatata, l’oculista può visualizzare la periferia della retina e vedere se ci sono rotture retiniche e/o degenerazioni o anomale aderenze del vitreo legate proprio alla liquefazione ed alla trazione del vitreo.

Alcune lacerazioni oculari (fori con opercolo) in corso di distacco vitreo nella retina periferica.

Alcune lacerazioni oculari (fori con opercolo) in corso di distacco vitreo nella retina periferica.

L’esame viene effettuato dopo aver instillato nell’occhio qualche goccia di uno collirio che fa dilatare la pupilla e lo specialista può, mediante un caschetto oftalmoscopico e con l’uso di alcuni lenti particolari, semplicemente appoggiate o avvicinate sull’occhio, controllare tutta la retina compresa la porzione più anteriore (quella più nascosta) e le eventuali trazioni del vitreo su questa.

Ampia lacerazione retinica prima e dopo trattamento laser (ben evidenti gli spot laser biancastri che in circa 2 settimane pigmenteranno formando una tenace aderenza con la retina)

Ampia lacerazione retinica prima e dopo trattamento laser (ben evidenti gli spot laser biancastri che in circa 2 settimane pigmenteranno formando una tenace aderenza con la retina)

L’incidenza delle rotture retiniche è più alta durante la sesta e la settima decade di vita, proprio quando è più prevalente il distacco di vitreo. Se durante la visita oculistica viene riscontrata una lacerazione retinica, ma il liquido vitreale non è ancora penetrato nello spazio sottoretinico e la retina intorno è ancora aderente , si può intervenire con uno sbarramento (barrage) laser perilesionale. Il barrage – gli impatti bianchi intorno alla lacerazione) permette di impedire la penetrazione di liquido sotto la retina e di minimizzare il rischio di distacco di retina. Nel corso delle 2-3 settimane successive, si forma una cicatrice adesiva nella zona trattata, che garantisce un’aderenza retinica per tutta la vita. Tale metodica viene egualmente utilizzata intorno alle zone di indebolimento o assottigliamento retinico nelle lesioni della retinica periferica, proprio per prevenire una eventuale lacerazione (la degenerazione della a palizzata, a bava di lumaca, etc. che presentano elevato rischio di rottura retinica).

E’ quindi di fondamentale importanza, in caso di distacco acuto del vitreo, effettuare una visita oculistica in tempi brevissimi e dopo questa effettuarne un’altra a distanza di 20-40 gg, per valutare il completo distacco del vitreo ed escludere eventuali complicazioni.

Ampia lacerazione retinica con distacco di retina superiore

Ampia lacerazione retinica con distacco di retina superiore

La retina è un sottile strato di tessuto nervosa (0,5 mm) adagiato sulla superficie interna dell’occhio. Nel caso si formi una lacerazione dovuta ad una trazione vitreale, per esempio, nel momento del verifìcarsi di un distacco del vitreo, il fluido vitreale può penetrare attraverso di essa sotto la retina e la può staccare completamente realizzando il distacco di retina. Tale condizione comporta la perdita visiva della retina distaccata e necessita di un intervento chirurgico nel più breve tempo possibile,

L’ ecografia oculare, esame semplice non invasivo e di facile esecuzione, ci può aiutare nello studio della dinamica vitreale in fase di distacco di vitreo o in condizioni in cui l’esplorazione del fondo non sia agevole.

Sebbene la comparsa di miodesopsie ed il distacco posteriore di vitreo sono problemi tipici, anche se non esclusivi, dell’età adulta, proprio perché sono le naturali conseguenze di un invecchiamento del vitreo con aumento relativo della componente fluidificata a spese del gel virtuale, a volte possono essere percepite anche da soggetti molto giovani.

Condizioni che possono favorire la loro comparsa nei soggetti più giovani sono:

– la miopia (soprattutto quella elevata) in quanto nel miope l’occhio è più lungo del normale, il corpo vitreo non riesce a seguire lo sviluppo della retina a cui aderisce, si liquefà più precocemente ed al suo interno, si formano molto più facilmente delle impurità e delle opacità. Inoltre la retina del miope è più sottile di quella normale ed è per questo motivo più esposta alla trazione del vitreo ed a possibili lacerazioni retiniche (che sono del tutto indolori ecco perchè è “obbligatorio” il controllo del fondo oculare alla comparsa di una miodesopsia). Anche la percezione di lampi luminosi è in questo caso più frequente.

– nei traumi o nelle infiammazioni interne dell’occhio. Molti pazienti riferiscono di aver notato la comparsa di miodesopsie dopo essersi abbassati o dopo aver urtato la testa o l’orbita (pallonata, contusione orbitaria o frequentemente anche dopo il “colpo di frusta”). Si è realizzato molto probabilmente, in questi casi, oltre che una liquefazione, un distacco posteriore precoce traumatico parziale del vitreo posteriore che necessita di un controllo del fondo oculare per la ancora forte aderenza esistente tra vitreo e retina nel giovane (più facili rotture retina). Anche infiammazioni interne dell’occhio (iridocicliti, uveiti, corioretiniti, etc.) sono responsabili di una precoce liquefazione del gel vitreale con risposta infiammatoria dello stesso che oltre a determinare un distacco del vitreo può dar luogo alla formazione di corpi mobili.

Le comparsa di miodesopsie deve essere sempre valutata dall’oculista nei tempo più breve possibile. Ed i pazienti che già le percepisco dovrebbero effettuare visite oculistiche preventive ogni anno. Il controllo diventa OBBLIGATORIO se i corpi mobili aumentano improvvisamente di numero e dimensioni, quando appaiono diversi dal solito o se si accompagnano alla visione di lampi luminosi e quando la percezione di corpi mobili si associa alla comparsa di ombre o veli nel campo visivo.

Un anomalo distacco del vitreo (vitreoschisi), e condizioni ancora da chiarire della fisiopatologia dell'interfaccia retinica, sono responsabili della formazione del foro maculare a sinistra, delle membrane epiretiniche e del pucker maculare a destra. Una semplice ma chiara animazione di come si realizza il distacco posteriore di vitreo è al link http://www.goodhope.org.uk/departments/eyedept/pvdbase.htm

Un anomalo distacco del vitreo (vitreoschisi), è una condizioni ancora da chiarire della fisiopatologia dell’interfaccia retinica. Può essere responsabili della formazione del foro maculare (a sinistra), delle membrane epiretiniche (al centro) e del pucker maculare (a destra).

Un anomalo distacco del vitreo (vitreoschisi), e condizioni ancora da chiarire della fisiopatologia dell’interfaccia retinica, sono responsabili della formazione del foro maculare a sinistra, delle membrane epiretiniche e del pucker maculare a destra.

Il distacco posteriore di vitreo, che anatomicamente è la separazione tra la densa corteccia posteriore del vitreo (formata da fibrille collagene tipo II e la ialoide) dalla membrana limitante interna della retina, comincia generalmente al polo posteriore portandosi poi in anteriormente interessando tutto il vitreo sino alla sua base che rimane aderente. Se il distacco del vitreo avviene in maniera anomala (ossia la iaoloide rimane attaccata alla retina con una parte della corteccia vitreale) si realizza una vitreoschisi fenomeno noto ma non completamente chiarito, che gioca sicuramente un ruolo nella patogenesi del pucker maculare, della proliferazione vitreo-retinica e nei dei fori maculari (vedei foto sotto).

In breve

Il distacco posteriore di vitreo, sebbene evento fisiologico, indolore e quanto sopradetto, è un momento particolarmente critico per l’occhio potendosi verificare, al momento della sua realizzazione, una lacerazione retinica che potrebbe evolvere in un distacco di retina condizione oculare che necessita di intervento chirurgico non sempre esente da ulteriori complicazioni (vedi scheda “distacco di retina”). Infatti, circa il 15% dei pazienti con distacco acuto del vitreo sintomatico (associato a lampi, numerosi corpi mobili e/o appannamento della vista) presenta delle rotture retiniche periferiche e se si associa emorragia vitreale il rischio di avere delle lacerazioni retiniche sale al 70%. Quindi la percezione di una miodesospsia, piccola o grande che sia, necessita di un accurato controllo del fondo oculare da parte dell’oculista che dovrà essere ripetuto a circa 4-6 settimane di distanza in caso di distacco di vitreo incompleto o lesioni periferiche della retina a rischio.

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